نظرسنجی واکسیناسیون دانش آموزان آموزشگاه صداقت علیه بیماری کوئید 19 به صورت دیجی فرم

با درود و سپاس. دانش آموزان گرامی، سوالات زیر را با دقت مطالعه نموده و به آنها پاسخ دهید.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام کلاس خود را انتخاب کنید *

هفتم الف

هفتم ب

هشتم الف

هشتم ب

نهم

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا برای کرونا واکسیناسیون انجام داده اید؟ *

بله

خیر

تایید

دلیل عدم تزریق واکسن کدام گزینه است؟ (در صورت تزریق واکسن، گزینه واکسن دریافت کرده ام را انتخاب کنید) *

عدم تمایل به تزریق واکسن

ابتلا یا مواجهه با بیماری کرونا

داشتن علائم بیماری دیگر و توصیه کادر درمان به عدم تزریق واکسن تا بهبودی

واکسن را دریافت کرده ام

تایید

در صورت تزریق واکسن، تاریخ واکسیناسیون خود را وارد کنید. (در صورت عدم تزریق واکسن، به این سوال پاسخ ندهید)

تایید

در صورت تزریق واکسن، نام واکسنی که تزریق کرده اید را بنویسید. (در صورت عدم تزریق واکسن، به این سوال پاسخ ندهید)

تایید