نظرسنجی فرم اطلاعات بهداشتی دانش آموزان به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی دانش آموز : *

تایید

پایه تحصیلی : *

تایید

کلاس : *

تایید

تاریخ تولد : *

تایید

نام پدر : *

تایید

تحصیلات پدر : *

تایید

شغل پدر: *

تایید

تحصیلات مادر : *

تایید

شغل مادر: *

تایید

نسبت فامیلی والدین :

تایید

وضعیت بیمه : *

خدمات درمانی

تامین اجتماعی

سایر بیمه ها

بیمه ندارد

تایید

تعداد خواهر و برادر *

زندگی با پدر و مادر

زندگی با مادر

زندگی با پدر

زندگی با سایر افراد

تایید

آیا فرزند شما بیماری خاصی دارد ؟ *

تایید

ایا فرزند شما بیماری خاصی دارد ؟ ( باذکر دلیل )

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل پدر یا مادر: *

تایید

شماره تلفن خود را وارد نمایید: *

تایید

آیا فرزند شما محدودیت خاصی جهت انجام حرکات ورزشی دارد ؟ ( باذکر دلیل ) *

تایید