ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم سلامت ravabet.zojein به صورت دیجی فرم

لطفاً برای بهبود روند پاسخ دهی با دقت به سوالات زیر پاسخ بدهید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب نمایید: *



تایید

تعداد دفعات رابطه در هفته را وارد نمایید:



تایید

زمان هر رابطه از زمان شروع تا انزال چند دقیقه است؟ *



تایید

آیا بیماری خاصی دارید؟ توضیح دهید: *



تایید

داروی شیمیایی و یا گیاهی خاصی استفاده میکنید؟ توضیح دهید: *



تایید

آیا در حین رابطه(نزدیکی) مشکل شلی آلت تناسلی دارید؟ *



تایید

آیا سابقه مواد مخدر و الکل دارید؟ *



تایید

چه مدت است که این مشکل بوجود آمده است؟ *



تایید

آیا تا بحال برای رفع مشکل اقدامی انجام داده اید؟ توضیح دهید: *



تایید

دوست عزیز برای دریافت نوبت هرکدام از بازه های زمانی زیر را انتخاب کنید، یکی از بازه ها که شما انتخاب نموده اید، برای تماس با شما توسط مشاورین ما انتخاب میگردد. *



تایید

شماره موبایل خود را جهت تماس وارد نمایید: *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 14 مورد