ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات خودارزیابی بیماری کرونا دانش آموزان دبیرستان دخترانه سما به صورت دیجی فرم

با سلام لطفا اطلاعات خواسته شده را به دقت وارد نمایید و اطمینان داشته باشید اطلاعات شما محرمانه خواهد ماند.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل پدر را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل مادر را وارد نمایید *



تایید

با پدر زندگی می کنید یا مادر *



تایید

شغل پدر را بنویسید *



تایید

شغل مادر را بنویسید *



تایید

آیا به بیماری کرونا مبتلا هستید ؟ *



تایید

آیا کسی از افراد خانواده شما به کرونا مبتلا می باشد ؟ *



تایید

در صورت بیمار بودن نام بیماری خود را بنویسید و در غیر این صورت بنویسید بیمار نیستم . *



تایید

دسترسی به کدام اینترنت دارید؟ *



تایید

به کدام ابزار هوشمند دسترسی دارید ؟ *



تایید

آیا طبق مواردی که در رسانه ها بیان می شود علائم کرونا را در خود احساس می کنید ؟ *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید