نظرسنجی فرم مشاوره سلامت آب آشامیدنی به صورت دیجی فرم

دوست عزیز سلام:

ما در راستای سلامت آب آشامیدنی جامعه تلاش میکنیم

جهت مشاوره رایگان فرم زیر را با دقت پر کنید :

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن: *

تایید

شماره تماس *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

داروی خاصی استفاده میکنی؟ *

تایید

آب آشامیدنی خود را چگونه تهیه می‌کنید ؟ *

آب خط لوله شهری

آب جوشیده

آب معدنی

آب چشمه

آب دستگاه تصفیه آب

آب چاه

تایید

هر روز چند لیوان آب مصرف می‌کنید ؟ *

یک لیوان

دو لیوان

سه لیوان

چهار لیوان

پنج لیوان

شش لیوان

هفت لیوان

هشت لیوان

تایید

آیا می‌دانید در شهر شما آب از چه طریقی تصفیه می‌شود؟ *

بله

خیر

تایید

آیا می‌دانید کلر چه مضراتی برای بدن دارد ؟ *

بله

خیر

تایید

چند مورد از تأثیرات کلر محلول در آب را نام ببرید : *

تایید

آیا می‌دانید دستگاه تصفیه آب استاندارد چه خصوصیاتی دارد ؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تمایل دارید آب منزل‌تان رایگان آزمایش شود؟ *

بله

خیر

تایید

تمایل دارید با مشاور آقا صحبت کنید یا خانم ؟ *

آقا

خانم

فرقی ندارد

تایید