نظرسنجی تشخیص نوع پوست و آموزش مراقبت از آن به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

آیا تا کنون به صورت منظم از محصولات مراقبت از پوست استفاده کرده اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا درحال حاضر تحت نظر پزشک متخصص پوست هستید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تابه حال حساسیت پوستی نسبت به محصولات آرایشی ،بهداشتی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا بیماری خاصی دارید ؟ *

بله

خیر

تایید

اگر آزمایش و چکاپ کامل داده اید و دارای مشکل و کمبود در بدن خود هستید لطفا یادداشت کنید.

مانند فقر آهن،کمبود ویتامین ،مشکل کبد و....

*

تایید

در حال حاضر از کدام یک از محصولات زیر را استفاده می کنید؟ *

تایید

کدام یک از حالت های زیر را روی پوست خود احساس می کنید؟ *

احساس خشکی و کشیدگی روی پوست پس از شستشو

پوسته پوسته شدن در فصل سرد

جوش های سرسیاه و منافذ باز پوست

احساس خشکی و چربی در برخی از قسمت های صورت(پیشانی و گونه ها)

پوست حساس و اثر پذیر نسبت به نور آفتاب و دما

پف دور چشم ،خطوط یا تیرگی دور چشم

حساسیت پوست صورت یا بدن بعد از اصلاح

تایید

کدام یک از حالت های زیر را روی موی خود تجربه کرده اید؟

خشکی و وز شدن مو پس از خشک شدن آنها

موخوره

کم پشت شدن و ریزش زیاد مو

شوره و خارش مو

عدم ثبات رنگ مو

چربی زیاد مو

تایید

در حال حاضر کدامیک از مسائل زیر نگرانی شما در مورد سلامتی پوست و مویتان است؟

تایید

اگر فرزند زیر ۱۰ سال سن دارید این قسمت را تکمیل نمایید

پوسته پوسته شدن،سوزش ،خارش ، التهاب و قرمزی بدن دارد

نیازمند کرم پودر در زمان استفاده از پوشک

کم پشت ، نازک بودن و گره خوردگی موی کودکم هنگام شانه زدن

نیاز به شامپو بدن مناسب جهت خشکی و زبری پوست

خشک بودن و پوسته پوسته شدن ‌‌ک سر کودکمف

رطوبت رسانی برای صورت و بدن کودک

تایید

آیا از محصولات پنبه ریز استفاده کرده اید؟ *

بله

خیر

تایید

تمایل به استفاده از کدام محصولات آرایشی و مراقبتی پنبه ریز را دارید؟

تایید

آیا تمایل دارید در مورد کسب و کار جدید و نوع درآمد زایی من اطلاعات کسب کنید؟ *

بله

خیر

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید