نظرسنجی فرم مزاج شناسی و چکاپ سلامتی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

نام معرف :(کسی که این فرم را برای شما ارسال کرده ؟ یا شماره گروه وات ساپ خود را بفرستید) *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

وزن؟ *

تایید

قد؟؟

تایید

۱- استخوان بندی؟* *

1️⃣ قد متوسط اضافه وزن در پهلو و شکم

2️⃣ استخوانی ، قد بلند و لاغر

3️⃣ چهار شانه و قد بلند (اضافه وزن گوشتی 2 تا 7 کیلو)

4️⃣ چهار شانه و قد بلند اضافه وزن در کل بدن (چاقی شکمی دارید)

تایید

نسبت گوشت و چربی بدن؟ *

1️⃣‌ بیشتر چربی (بیشتر پائین تنه- شکم و پهلو)

2️⃣ گوشت کم چربی کم بسیار لاغر

3️⃣ گوشت بیشتر از چربی خیلی لاغر نیستید

4️⃣ گوشت زیاد چربی زیاد عضلانی و گاهی چاق

تایید

لمسِ (جنس)پوست؟ *

1️⃣ سرد- مرطوب- نرم

2️⃣ سرد- خشک- سفت

3️⃣ گرم- خشک- سفت

4️⃣ گرم- مرطوب- نرم

تایید

مو؟ *

1️⃣ کم پشت/ نازک/ رشد کم تقریبا روشن

2️⃣ حجم معمولی/ ضخامت متوسط/ تیره ولی زود سفید می‌شود

3️⃣ حجم معمولی/ ضخامت متوسط/ عموما تیره (ممکن است از جلوی سر ریزش داشته باشید)

4️⃣ پرپشت/ ضخیم/ تیره (آقایان ممکن است وسط سر ریزش کند)

تایید

رنگ پوست؟ *

1️⃣ سفید؟

2️⃣ متغیر به سمت تیره (سبزه)

3️⃣ پوست و سفیدی چشم زرد رنگ

4️⃣ سرخ و سفید (گندمگون)

تایید

خواب؟ *

1️⃣ سنگین و زیاد، از خواب سیر نمی‌شوید

2️⃣ سبُک ولی تمایل به خواب زیاد (عدم تحمل بی خوابی)

3️⃣ سبک و کم، بدخواب (تحمل بی خوابی ندارید)

4️⃣ خوب می‌خوابید، (بی خوابی را هم‌تحمل میکنید)

تایید

تمایل به فعالیت؟ *

1️⃣ بی‌حال و کسل

2️⃣ خود را موظف به انجام کارها می دانید

3️⃣ پر جنب و جوش اما زود خسته می‌شوم

4️⃣ فعالیت خوبی دارم و در صورت شروع آن را به پایان می رسانم

تایید

شدت عصبانیت؟ *

1️⃣ دیر عصبانی می‌شوید و زود فروکش می کند x

2️⃣ دیر عصبانی می‌شوید و عصبانیت‌تان دیر فروکش می‌کند.

3️⃣ زود عصبی می‌شوید و شدت پیدا می کند و زود هم پشیمان می‌شوید.

4️⃣ خوش اخلاق و صمیمی و در مورد عصبانیت مخاطره آمیز

تایید

حالت زبان/ میزان تشنگی/ طعم دهان به صورت ناشتا *

1️⃣ مرطوب/ عموما تشنه نمی‌شوم/ ترش یا بی‌مزه x

2️⃣زبانم خشک است/تشنه می شوم/معمولا شور است

3️⃣ اغلب خشک است/اغلب تشنه هستم/زبانم تلخ است

4️⃣ زبانم مرطوب است/تشنه می شوم/زبانم اغلب شیرین یا بی مزه است

تایید

کدام یک از موارد را دارید؟ *

تایید

بدن شما نسبت به كدام‌یک از غذاهای زير واكنش نشان ميدهد؟ *

غذاهای گرم (خرما، عسل، فلفل و زنجبیل و...) 👈 احساس گرمای زیاد یا گرگُرفتگی

غذاهای سرد (لبنیات، هندوانه و ...) 👈احساس خواب آلودگی یا سُستی بدن

واکنشی نسبت به خوردن خوراک سرد و گرم ندارم

گزینه یک و دو هر دو مورد

تایید

آیا شب‌ها رد آب دهانتان بر روی بالشت می افتد؟ *

رد آب دهان نمی ماند

رد آب دهان می ماند(گوارش سرد)

تایید

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟ (خیر /بله با ذکر نام دارو)

تایید

درکدام فصل احساس راحتی بیشتری دارید؟ *

1️⃣ تابستان

2️⃣ بهار

3️⃣ زمستان

4️⃣ پاییز

تایید

✅ سابقه بیماری خاصی ندارید؟

مثلاً پوکی استخوان، پادرد، کمردرد، کم‌خونی، یبوست، نفخ معده و ... *

تایید

سطح تحصیلات؟ *

بی سواد

زیر دیپلم

دیپلم

فوق دیپلم

لیسانس

فوق لیسانس

دکتری

تایید

رنگ زبان شما در روز زیر نور خورشید *

کل زبان سفید

وسط زبان کم سفید

وسط زبان زرد

زبان صورتی

تایید

شغل شما چیست؟ *

کارمند

کارگر

مغازه دار

آزاد

تاجر

خانه دار

بیکار

جویای کار

تایید

وضعیت تاهل *

متاهل

مجرد

مطلقه

در شرف طلاق

تایید

کدام یک از علائم زیر در شما وجود دارد( علائم کبد چرب) *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

دغدغه شما درمان کدام بیماری است و در اولویت شما قرار دارد؟ *

تایید

جهت شرکت در آموزش های مزاج شناسی و طب سنتی *

من میخواهم در آموزش های شما جهت اطلاعات عمومی خودم و خانواده شرکت کنم

من میخواهم به طور تخصصی جهت کسب درآمد در آموزش های شما شرکت کنم

تمایلی ندارم

تایید

با تشکر از پاسخگویی شما در صورت تکمیل فرم تایید نهایی شود و به معرف خود جهت بررسی اطلاع دهید.

تایید