پرسشنامه شرح وضعیت جسمانی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد کنید *

تایید

سن؟ *

تایید

درگیر کدام یک از مشکلات زیر هستید؟ *

تنبلی و کیست تخمدان

فیبروم و میوم

اندومتر و اندومتریوز رحم

یائسگی زودرس

پلیپ و چسبندگی رحم

اسپرم ضعیف

واریکوسل و هیدروسل

زودانزالی و عدم نعوظ

سایر موارد....

تایید

چند وقته درگیر این مشکل هستید؟ *

کمتر از 1 سال

1 تا 3 سال

3 تا 5 سال

5 تا 10 سال

بیشتر از 10 سال

تایید

آیا اقدامی برای درمانش داشتین؟ *

تایید

بیماری زمینه ای دارید؟

نام بیماری؟

تایید

یکی از بازه های زمانی زیر را برای مشاوره انتخاب کنید *

9:00 تا 12:00

12:00 تا 15:00

15:00 تا 18:00

18:00 تا 21:00

تایید

چه میزانی توان مالی برای درمان دارید؟ *

درمان قطعی باشه هزینه مهم نیست

بین 3 الی 4 میلیون

بین 5 الی 6 میلیون

تایید