ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم درخواست ویزیت به صورت دیجی فرم

💥در ابتدا فرم زیر را با دقت مطالعه و پر کنید💥
 به اطلاع میرساند تمامی اطلاعات شما محفوظ و فقط در اختیار مشاور قرار میگیرد . 

بعد از پر کردن فرم الکترونیکی منتظر باشید تا آقای افقهی با شما تماس بگیرن، مشاوره دریافت کنید و در صورت لزوم از پکیج های درمانی این گروه که در پژوهشکده گیاهان دارویی و سازمان غذا و دارو و تحت نظر حکیمان برجسته کشور تولید میشوند تهیه کرده و درمان خود را شروع کنید .
 
 اولویت ما با تمام کسانی هست که الزام به درمان دارند . اگر کسی قصد اذیت یا مزاحمت داشته و از طریق پلیس فتا پیگرد قانونی خواهدشد .
افراد زیر 22 سال هم خدمات درمانی وجود نداره و فرم پر نکنند. 
💥لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید تا دکتر با شما تماس بگیرند💥



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

هر کدام از مشکلات زیر را دارید علامت گذاری کنید. *



تایید

هر کدام از بیماری‌ های زیر را دارید تیک بزنید.



تایید

وضعیت تاهل: *



تایید

از لحظه دخول تا انزال حدودا چند دقیقه زمان میبرد؟ *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

اگر تا به حال اقدامی برای درمان داشته اید یا نکته ای لازم به ذکری دارید اینجا بنویسید.



تایید