شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی سلامتی به صورت دیجی فرم

لطفا این فرم رو با دقت پر کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟ *



تایید

اگر داروی خاص مصرف میکنید مختصر توضیح دهید.



تایید

آیا ... موافقید *



تایید

آیا مشکل کبد چرب دارید؟ *



تایید

آیا دچار فشار خون هستید؟ *



تایید

آیا دچار مشکلات تیروئیدی هستید؟ *



تایید

اگر دچار قند خون یا دیابت هستید به طور مختصر توضیح دهید.



تایید

اگر دچار بیماری های پوستی هستید مختصر توضیح دهید.



تایید

آیا دچار بیماری قلبی هستید؟ *



تایید

آیا دچار ریزش مو هستید؟ *



تایید

اگر دچار بیماری خاص دیگری هستید مختصر توضیح دهید.



تایید