پرسشنامه حرفه ای را با دیجی فرم تجربه کنید
www.digiform.ir

پرسشنامه 20 سوالی چک آپ عمومی به صورت دیجی فرم

با دقت به 20 سوال زیر پاسخ دهید :



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

قد و وزن ؟ *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید: *



تایید

رنگ پوست؟ *



تایید

وضعیت اعصاب؟ *



تایید

وضعیت خواب؟ *



تایید

مزه دهان صبح ناشتا؟ *



تایید

آیا احساس ضعف و بی‌حالی در طول روز دارید؟ *



تایید

آیا ریزش مو دارید؟  *



تایید

آیا احساس سردی در ناحیه دست و پا دارید؟ *



تایید

آیا  در ناحیه دست و پا احساس گزگز شدن را دارید؟ *



تایید

آیا دچار تکرر ادرار هستید؟ *



تایید

آیا تاری دید دارید؟ *



تایید

آیا دچار خشکی دهان هستید ؟ *



تایید

آیا احساس ضعف در قوای جنسی دارید؟ *



تایید

روند ترمیم زخم در بدن شما چگونه است؟ *



تایید

آیا در طول روز سر درد دارید؟ *



تایید

در طول هفته دچار گرفتگی بینی می‌شوید؟ *



تایید

آیا سابقه بیماری خاص دیابت، فشارخون، مشکلات قلبی

عروقی، مشکل تنفسی و....) دارید؟

مختصر توضیح دهید



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 21 مورد