نظرسنجی فرم سلامت doctor_jensi2 به صورت دیجی فرم

لطفا برای رزرو نوبت مشاوره، فرم زیر را تکمیل نمایید. 🔻🔻🔻

🌹کلیه مشاوره های این پیج رایگان میباشد.🌹

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *

مجرد

متاهل

تایید

در طول هفته چند نوبت رابطه(نزدیکی) دارید؟ *

تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال چند دقیقه است؟ *

زیر یک دقیقه

از 1 تا 5 دقیقه

از 5 تا 10 دقیقه

بیش از 10 دقیقه

تایید

آیا حین رابطه با مشکل شلی آلت تناسلی مواجه هستید؟ *

خیر

بله، گاهی

بله، اکثر اوقات

بله، همیشه

تایید

آیا به بیماری خاصی دچارید؟ *

تایید

آیا داروی خاصی استفاده مینمایید؟ *

تایید

آیا از دخانیات و مواد مخدر و توهم زا و یا الکل استفاده مینمایید؟ لطفا توضیح دهید: *

تایید

چه مدت هست که با این مشکل مواجه هستید؟ *

تایید

آیا تا کنون اقدامی برای رفع مشکل انجام داده اید؟ لطفا اقدامات را توضیح دهید: *

تایید

شماره موبایل خود را جهت تماس مشاورین ما وارد نمایید: *

تایید