پرسشنامه حرفه ای را با دیجی فرم تجربه کنید
www.digiform.ir

پرسشنامه فرم ویزیت کلینیک به صورت دیجی فرم

برای ویزیت رایگان لطفا فرم زیر را پر کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

سن؟ *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت تاهل خود ره انتخاب کنید



تایید

لطفا مشکل خود را انتخاب کنید *



تایید

در طول هفته بطور میانگین چند بار رابطه دارید. *



تایید

زمان رابطه از دخول تا انزال *



تایید

آیا بیماری خاصی دارید ؟(دیابت .فشار خون .بیماری قلبی عروقی)



تایید

آیا از داروی خاصی استفاده میکنید



تایید

لطفا یک تایم مساعد بگید که باهاتون تماس بگیرم *



تایید