ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام بیمه تکمیل درمان انفرادی به صورت دیجی فرم

digiform
کاربر گرامی 


لطفا توضیحات را با دقت مطالعه نمایید. 


جدول طرح ها و مبالغ را در بالا مشاهده میکنید      


1- مبنای صدور و یا رد شدن درخواست بیمه نامه شما ، پاسخ به این فرم می باشد. پس به سوالات با دقت و حسن نیت پاسخ دهید.

2- بیماریهای از قبل شما ، در صورت تشخیص و تایید پزشک ، تحت پوشش این بیمه نامه قرار نمیگیرد.

3- جهت دریافت مشاوره بیشتر و یا مشاهده طرح ها میتوانید با شماره های 09173728841 و یا 07733580079 تماس بگیرید.

4- لطفا آخرین سوال فرم را با دقت کامل و بیشتری بخوانید و انجام دهید.

 
بیمه گذار : شخصی که حق بیمه را پرداخت مینماید

بیمه شده : شخصی که قرار است از بیمه نامه استفاده نماید

بیمه گذار و بیمه شده میتواند یک نفر باشد



تایید و ادامه
مشخصات بیمه گذار:



نام و نام خانوادگی بیمه گذار *



تایید

کد ملی خود را بیمه گذار *



تایید

شماره موبایل بیمه گذار *



تایید

شهر و استان بیمه گذار *



تایید

آدرس بیمه گذار *



تایید

کد پستی بیمه گذار *



تایید

قد بیمه گذار *



تایید

وزن بیمه گذار *



تایید

شماره شبای بیمه گذار

(جهت واریز خسارتهای احتمالی ) *



تایید

تاریخ تولد بیمه گذار *
/ /



تایید

آیا بیمه شده و بیمه گذار یک نفر هستند ؟ *



تایید

مشخصات بیمه شده :

نام و نام خانوادگی بیمه شده



تایید

کد ملی بیمه شده



تایید

شماره موبایل بیمه شده



تایید

شهر و استان بیمه شده



تایید

آدرس بیمه شده



تایید

کد پستی بیمه شده



تایید

قد بیمه شده



تایید

وزن بیمه شده



تایید

تاریخ تولد بیمه شده
/ /



تایید

نسبت بیمه شده و بیمه گذار *



تایید

بیمه پایه *



تایید

طرح انتخابی *



تایید

طرح با پوشش دو برابر *



تایید

لطفا به پرسشهای زیر با دقت پاسخ دهید:



1-  آیا تا به حال دچار بیماری یا جراحت شده اید که بیش از دو هفته قادر به انجام فعالیت های خود نباشد؟   *



تایید

2- آیا تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اید؟ *



تایید

3- آیا ورزش حرفه ای انجام می دهید؟ *



تایید

4- آیا سابقه بی اشتهایی و یا کاهش وزن بیش از 10 کیلوگرم طی یکسال گذشته داشته‌اید؟ *



تایید

5- آیا از سیگار ، مشروبات الکلی و مواد مخدر استفاده کرده یا می کنید؟ (ممکن است برای تأیید وضعیت عدم استعمال دخانیات از شما خواسته شود که تحت آزمایش قرار بگیرید.)   *



تایید

6- آیا تاکنون از ناراحتی در ناحیه کمر یا گردن یا مشکلات مفصلی رنج برده‌اید یا به آن دچار شده‌اید؟      *



تایید

7- آیا در یک سال آینده، نیاز به هرگونه عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک دارید؟    *



تایید

8- آیا نیاز به هر گونه درمان خاص که در حال حاضر پزشک تشخیص داده است، دارید؟    *



تایید

9- آیا سابقه نازایی دارید؟ (ویژه بانوان)   



تایید

10- آیا از دارویی برای بیماری ای به مدت طولانی استفاده کرده یا می کنید؟    *



تایید

11- آیا سابقه بستری در بیمارستان یا آسایشگاه را داشته‌اید؟    *



تایید

12- آیا سابقه پیوند اعضاء بدن یا برداشتن عضو داشته اید؟    *



تایید

13- آیا کسی از بستگان درجه یک شما به سل، سرطان، بیماری قلبی، فشارخون، مرض قند، نارسایی کلیه، سکته مغزی، بیماری‌های مادرزادی یا بیماری روحی و عصبی یا هر بیماری و اختلال بالقوه ارثی دیگری مبتلا بوده یا می‌باشد؟    *



تایید

14- آیا تا به حال آزمایشات مربوط به HIV / AIDS ، هپاتیت B یا C مثبت داشته اید؟    *



تایید

15- آیا سابقه بیماری‌های اعصاب و روان که نیاز به درمان در بیمارستان یا ارجاع به روانپزشک دارد شامل اسکیزوفرنی، اختلال خلق دو قطبی، افسردگی شدید، اضطراب و اقدام به خودکشی را داشته‌اید؟    *



تایید

16- آیا سابقه تومور یا کانسر (سرطان) دارید؟   *



تایید

17- آیا باردار می‌باشید یا سابقه سقط در شش ماه اخیر و یا جراحی پستان به دلایل غیر سرطان طی یک سال اخیر و یا کارگذاری پروتز در پستان داشته‌اید؟ (ویژه بانوان)   



تایید

18- آیا سابقه هر گونه درد، توده یا ترشح از پستان‌ها را دارید؟ (ویژه بانوان)   



تایید

19- به غیر از موارد مذکور در این پرسشنامه،آیا سابقه ابتلا به هر گونه بیماری دیگری را داشته اید؟    *



تایید

اگر جواب سوال قبل بلی است ، لطفا نام ببرید.



تایید

لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید ، در هر سوال با توجه به وضعیت خود میتوانیدهیچ ، یک یا چند گزینه را انتخاب نمایید.

آیا در 5 سال گذشته سابقه ابتلا به یکی از بیماری‌های زیر را داشته‌اید؟



تایید

اگر در سوال بالا بیماری را انتخاب کرده اید ، نوع بیماری را بنویسید.



تایید

آیا در حال حاضر به یکی از اختلالات زیر مبتلا هستید یا قبلاً به آن مبتلا بوده‌اید؟



تایید

اگر در سوال بالا بیماری را انتخاب کرده اید ، نوع بیماری را بنویسید.



تایید

آیا در حال حاضر به یکی از بیماری‌های زیر مبتلا هستید یا قبلاً به آن مبتلا بوده‌اید؟



تایید

تصویر کارت ملی بیمه گذار *
تصویر کارت ملی



تایید

متقاضی گرامی ، لطفا پس از تکمیل فرم بالا ، طی یک فیلم که از خود میگیرید ، متن زیر را خوانده و به شماره همراه 09173728841 ازطریق واتس آپ ارسال نمایید.

اینجانب ( نام بیمه گذار ) با کد ملی (کد ملی بیمه گذار) ضمن تائید صحت پاسخ سوالات پزشکی درج شده در بیمه نامه ، تائید می نمایم در مورد تحت پوشش نبودن بیماری های از قبل موجود و شرایط بیمه نامه توجیه شده و اطلاعات کافی دریافت نموده ام. *



تایید