ثبت نام کیلینیک طب سنتی سیب سلامت به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

در طول هفته میانگین چند بار رابطه دارید؟

تایید

ایا بیماری خاصی دارید

مانند(دیابت،کبد چرب،قند خون،فشار خون)

*

هیچکدام

کبد چرب

دیابت

فشار خون

قند خون

تایید

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟ *

بله

خیر

تایید

ایا حین رابطه یا قبل رابطه شلی آلت دارید؟ *

بله

خیر

تایید

گزینه مناسب را در مورد استفاده مصرف مواد مخدر انتخاب کن. *

قبلا مصرف داشتم

مصرف داشتم

خیر نداشتم

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید *

تایید