ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات ابتلا به کرونا به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

تاریخ تولد خود را وارد کنید



تایید

در صورت ابتلا تاریخ های ابتلا به کرنا را وارد نمایید



تایید

سابقه بیماری زمینه ای و نوع آن وارد کنید



تایید

وضعیت فعلی و محل  بستری خود را وارد کنید



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

نوع واکسن تزریق شده هر دوز با ذکر تاریخ تزریق را وارد نمایید



تایید