ثبت نام اطلاعات بهداشتی _ پزشکی دانش آموزان پایه پنجم وششم به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

تاریخ تولد خود را وارد نمایید *

/ /

تایید

نام مادر *

تایید

شغل پدر *

تایید

شغل مادر *

تایید

رشته و تحصیلات پدر *

تایید

رشته و تحصیلات مادر *

تایید

وضعیت جسمانی دانش آموز شما چگونه است؟ *

سالم

دارای بیماری خاص

تایید

در صورتی که دانش آموز شما دارای بیماری خاصی است لطفا نوع بیماری ذکر شود؟ گواهی پزشکی به آموزشگاه ارائه شود

تایید

لطفا اگر دانش آموز شما به مراقبت خاصی نیاز دارد ذکر بفرمایید

تایید

در صوتی که فرزند شما از عینک استفاده میکند نوع بیماری را مشخص بفرمایید

دور بین

نزدیک بین

تنبلی چشم راست

تنبلی چشم چپ

تنبلی هر دوچشم

سایر

تایید

آیا فرزند شما از سمعک استفاده میکند *

خیر

بله گوش چپ

بله گوش راست

تایید

دانش آموز با چه کسی زندگی می کند؟ *

پدر

مادر

پدر و مادر

سایر

تایید

قد دانش آموز *

تایید

وزن دانش آموز *

تایید

تلفن همراه پدر *

تایید

تلفن همراه مادر *

تایید

شماره تلفن همراهی که در برنامه شاد حضور دارید *

تایید

لطفا اگر لازم است اطلاعات خاصی در مورد دانش آموز شما داشته باشیم ذکر بفرمایید

تایید

لطفا در صورتی که مایل هستید در زمینه بهداشت و سلامت آموزشگاه همکاری داشته باشید، نحوه همکاری خود را بیان فرمایید

تایید

لطفا در صورتی که پیشنهاد خاصی جهت بهبود وضعیت بهداشتی آموزشگاه دارید ذکر بفرمایید

تایید