نظرسنجی فرم خوداظهاری کووید 19 مدرسه نرجس هیچان به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کدملی *

تایید

سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از2متر)بافرد مبتلابه کووید 19درهفته های اخیر *

بله

خیر

تایید

مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمارمشکوک /محتمل /قطعی کووید 19کرده است *

بله

خیر

تایید

هرگونه تماس بافردمبتلا به کووید 19درقضای بسته مشترک (تماس بیش از15دقیقه در فاصله کمتراز2متر) *

بله

خیر

تایید

همسفر بودن بافردمبتلابه کووید 19دروسیله نقلیه مشترک *

بله

خیر

تایید

وجود علائم درسه روز اخیر

تایید