ثبت نام فرم ثبت نام بسته خدمتی بهداشت،درمان و سلامت محله رسالت به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

نام پدر خود را وارد نمایید *

جنسیت خود را انتخاب کنید *

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

کد ملی خود را وارد نمایید *

سن خود را وارد کنید *

کد پستی خود را ارسال نمایید *

آدرس خود را وارد نمایید *

جهت دریافت خدمات حوزه بهداشت، درمان و سلامت موارد زیر را مشخص فرمایید. *

در صورت بیمه بودن نوع و نام بیمه را بنویسید: *

در کدام دهک درآمدی هستید؟ *

در صورتی که موردی خاص درباره بهداشت،درمان و سلامت برای خودتان یا اهالی محل وجود دارد که باید پیگیری شود مرقوم فرمایید:

تعداد آیتم های این فرم: 12 مورد

طراحی شده توسط دیجی فرم