نظرسنجی معاینه و مزاج‌شناسی(A.M) به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

نام معرف :(کسی که این فرم را برای شما ارسال کرده ؟ یا شماره گروه وات ساپ خود را بفرستید) *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

وزن؟ *

تایید

قد؟ *

تایید

۱- استخوان بندی؟* *

1️⃣ ریز وتوپر

2️⃣ استخوانی ریز(لاغر)

3️⃣ ستخوانی و بلند (لاغر و قد بلند)

4️⃣ بلند و توپر چهارشانه و عضلانی

تایید

نسبت گوشت و چربی بدن؟ *

1️⃣‌ بیشتر چربی (بیشتر پائین تنه- شکم و پهلو)

2️⃣ گوشت کم چربی کم بسیار لاغر

3️⃣ گوشت بیشتر از چربی خیلی لاغر نیستید

4️⃣ گوشت زیاد چربی زیاد عضلانی و گاهی چاق

تایید

لمسِ (جنس) پوست؟ *

1️⃣ سرد- مرطوب- نرم

2️⃣ سرد- خشک- سفت

3️⃣ گرم- خشک- سفت

4️⃣ گرم- مرطوب- نرم

تایید

مو؟ *

1️⃣ کم پشت/ نازک/ رشد کم تقریبا روشن

2️⃣ حجم معمولی/ ضخامت متوسط/ تیره ولی زود سفید می‌شود

3️⃣ حجم معمولی/ ضخامت متوسط/ عموما تیره (ممکن است از جلوی سر ریزش داشته باشید)

4️⃣ پرپشت/ ضخیم/ تیره (آقایان ممکن است وسط سر ریزش کند)

تایید

رنگ پوست؟ *

1️⃣ سفید؟

2️⃣ متغیر به سمت تیره (سبزه)

3️⃣ پوست و سفیدی چشم زرد رنگ

4️⃣ سرخ و سفید (گندمگون)

تایید

خواب؟ *

1️⃣ سنگین و زیاد، از خواب سیر نمی‌شوید

2️⃣ سبُک ولی تمایل به خواب زیاد (عدم تحمل بی خوابی)

3️⃣ سبک و کم، بدخواب (تحمل بی خوابی ندارید)

4️⃣ خوب می‌خوابید، (بی خوابی را هم‌تحمل میکنید)

تایید

تمایل به فعالیت؟ *

1️⃣ بی‌حال و کسل

2️⃣ خود را موظف به انجام کارها می دانید

3️⃣ پر جنب و جوش اما زود خسته می‌شوم

4️⃣ فعالیت خوبی دارم و در صورت شروع آن را به پایان می رسانم

تایید

شدت عصبانیت؟ *

1️⃣ دیر عصبانی می‌شوید و زود فروکش می کند x

2️⃣ دیر عصبانی می‌شوید و عصبانیت‌تان دیر فروکش می‌کند.

3️⃣ زود عصبی می‌شوید و شدت پیدا می کند و زود هم پشیمان می‌شوید.

4️⃣ خوش اخلاق و صمیمی و در مورد عصبانیت مخاطره آمیز

تایید

ذهن؟ *

1️⃣ فراموشکار و حافظه ضعیف

حافظه 2️⃣ قوی و منظم (گاهی فراموشکار)

3️⃣ دقیق و تیز بین (زود مفاهیم را متوجه می‌شوید)

4️⃣ هوش و حافظه بالا

تایید

خصوصیات اجتماعی؟ *

1⃣آرام، صبور/ تسلیم پذیر/ صبور

2⃣کم معاشرت/ تابع مقررات/ حسابگر/ دوراندیش

3️⃣ گاهی بسیار پر انرژی، گاهی بی‌رمق

4️⃣ سریع و پرانرژی

تایید

حالت زبان/ میزان تشنگی/ طعم دهان به صورت ناشتا *

1️⃣ مرطوب/ عموما تشنه نمی‌شوم/ ترش یا بی‌مزه x

2️⃣ خشک/ می‌شوم/ شور (بوی عفونت)

3️⃣ خشک/ می‌شوم/ تلخ

4️⃣ مرطوب/ می‌شوم/ شیرین یا بی‌مزه x

تایید

کدام یک از موارد را دارید؟ *

تایید

بدن شما نسبت به كدام‌یک از غذاهای زير واكنش نشان ميدهد؟ *

غذاهای گرم (خرما، عسل، فلفل و زنجبیل و...) 👈 احساس گرمای زیاد یا گرگُرفتگی

غذاهای سرد (لبنیات، هندوانه و ...) 👈احساس خواب آلودگی یا سُستی بدن

واکنشی نسبت به خوردن خوراک سرد و گرم ندارم

تایید

آیا شب‌ها رد آب دهانتان بر روی بالشت می افتد؟ *

رد آب دهان می ماند

رد آب دهان نمی ماند

تایید

آیا دچار اضافه وزن شده‌اید؟ *

الف- همیشگی بوده و از بچگی تپل بودم

ب- بعد از ازدواج - بعد از زایمان چاق شدم.

ج-هیچکدام

تایید

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟ (خیر /بله با ذکر نام دارو) *

تایید

درکدام فصل احساس راحتی بیشتری دارید؟ *

1️⃣ تابستان

2️⃣ بهار

3️⃣ زمستان

4️⃣ پاییز

تایید

آیا عرق و ادرار شما به طور طبیعی بوی تندی دارد یا بدون بو؟؟؟ *

عرق وادرار من بدون بو است

عرق وادرار من بوی تندی دارد

تایید

درفضاهایی که رطوبت هوا زیاد است (مثل شمال ایران) احساس راحتی بیشتر می‌کنید یا در مناطق خشک و کویری؟؟؟ *

مناطق مرطوب

مناطق خشک و کویری

تایید

✅ سابقه بیماری خاصی ندارید؟

مثلاً پوکی استخوان، پادرد، کمردرد، کم‌خونی، یبوست، نفخ معده و ...

تایید

روزانه چندبار دفع مدفوع دارید؟ *

یک بار

بین 2الی4بار

بیشتر از 4بار

یک روز درمیان

سه روزی یکبار

تایید

آیا در تصمیمات خود قاطع هستین یا به زودی از تصمیم ‌خود کوتاه می‌آیید؟ *

بعضی اوقات

قاطع هستم

کوتاه می آیم

تایید

سطح تحصیلات؟ *

بی سواد

زیر دیپلم

دیپلم

لیسانس

فوق لیسانس

دکتری

تایید

رنگ زبان شما در روز زیر نور خورشید *

کل زبان سفید

وسط زبان کم سفید

وسط زبان زرد

زبان صورتی

تایید

شغل شما چیست؟ *

کارمند

کارگر

مغازه دار

آزاد

تاجر

خانه دار

بیکار

جویای کار

تایید

وضعیت تاهل *

متاهل

مجرد

مطلقه

در شرف طلاق

تایید

کدام یک از علائم زیر در شما وجود دارد

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید