اطلاعات کپی از تست نوردیک 2 به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید ( حتما ) *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

واحد محل خدمت

تایید

قد

تایید

وزن

تایید

فعالیت کاری خارج از ساعات کاری دارید؟ *

بله

خیر

تایید

نوع فعالیت کاری: *

نشسته دائم

ایستاده دائم

ایستاده و نشسته توام

تایید

ساعت کاری روزانه: *

8 ساعت

10 ساعت یا بیشتر

تایید

فعالیت ورزشی *

دارم

ندارم

تایید

نوع ورزش:

تایید

چند سال سابقه کار دارید؟

تایید

الف) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟( لطفا هر تعداد دردی که داشته اید را علامت بزنید)

تایید

ب) در 7 روز گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی ، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟

تایید

ج) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر بعلت درد یا ناراحتی مجبور به استراحت ، کاهش فعالیت کاری ، ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟

تایید

آيا در طي 12 ماه گذشته به علت ابتلا به اختلالات اسكلتي- عضلاني به پزشك مراجعه كرده‌ايد؟ *

بله

خیر

تایید

آيا در طي 12 ماه گذشته به علت ابتلا به اختلالات اسكلتي-عضلاني ناچار به استفاده از استراحت پزشكي شده‌ايد؟ *

بله

خیر

تایید

در طي 12 ماه گذشته، تقريباَ چند روز به دليل اختلالات اسكلتي- عضلاني استراحت داشته ايد؟ (تعداد روز قید شود)

تایید

در طي 12 ماه گذشته، به علت ابتلا به اختلالات اسكلتي- عضلاني چند روز با دشواري، مشقت و محدوديت به كار پرداخته ايد؟ ( تعداد روز قید شود)

تایید

در طي 12 ماه گذشته ، آيا به علت ابتلا به اختلالات اسكلتي-عضلاني نياز به استفاده از خدمات فيزيوتراپي داشته ايد؟ *

بله

خیر

تایید

آيا ابتلا به اختلالات اسكلتي- عضلاني باعث تغيير شغل يا ترك موقت شغل شده است؟ *

بله

خیر

تایید

آيا فكر مي كنيد ناراحتيهاي اسكلتي – عضلاني باعث تغيير شغل شما در آينده مي شود؟ *

بله

خیر

تایید

به نظر شما آيا پرسنل كافي در واحد وجود دارد *

بله

خیر

تایید

د) نيازهاي فيزيكي شغلي: شغل من نياز به فعاليت فيزيكي شديد دارد. *

خیلی زیاد

زیاد

کم

خیلی کم

تایید

1-شغل من نياز به فعاليت فيزيكي سريع و مداوم دارد.

*

خیلی زیاد

زیاد

کم

خیلی کم

تایید

2-در هنگام كار همواره در حال حركت و بلند كردن بارهاي سنگين مي باشم *

خیلی زیاد

زیاد

کم

خیلی کم

تایید

3-در طول شيفت كار ناچارم براي مدت زمان طولاني با پوسچر نامطلوب سر، گردن، دستها و بازوها كار كنم *

خیلی زیاد

زیاد

کم

خیلی کم

تایید

4-در طول شيفت كار ناچارم براي مدت زمان طولاني با پوسچر نامطلوب تنه و پاها كار كنم. *

خیلی زیاد

زیاد

کم

خیلی کم

تایید

5-در طول شيفت كار چند مرتبه باري را از روي زمين بلنده كرده يا بر زمين مي گذاريد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

کم

تایید

6-در طول شيفت كار چند مرتبه باري را از ارتفاع شانه پائين آورده يا در ارتفاع شانه قرار مي دهيد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید

7-آيا در طول شيفت كار از كمر خم شده يا دچار پيچش كمر ميشويد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید

8-آيا در طول شيفت كار به كشيدن يا هل دادن وسايل سنگين مي پردازيد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید

9-در طول شيفت كار، تا چه حد در محل ثابتي مي ايستيد و يا وضعيت استاتيك (بي تحرك) داريد (براي مدت بيش از 30 دقيقه)؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید

10-آيا در طول شيفت كار به حركات تكرار دست و مچ دست مي پردازيد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید

11- آيا در طول شيفت كار به وسيله دستها و انگشتان خود فشار اعمال مي كنيد؟ *

اغلب

گاهی

به ندرت

هرگز

تایید