اطلاعات مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟(نام دارو) *

بله

خیر

تایید

آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصولات آرایشی، بهداشتی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

کدام یک از حالات زیر را روی پوست خود تجربه کرده اید؟ *

خشکی و کشیدگی پوست صورت بعد از شستشو

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

پوسته پوسته شدن یا خارش پوست خصوصا در فصل سرد

حساس بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش ، سوزش و یا قرمز شدن پوست بعد از استفاده از لوازم آرایشی

چرب شدن سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی

احساس همیشگی چربی روی پوست

جوشهای سرسیاه و منافذ باز پوست

احساس خشکی گونهها و چربی بر روی پیشانی، اطراف بینی و چانه

تایید

کدامیک از موارد زیر مسائل و نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورتتان در حال حاضر است؟ *

چروک، تیرگی یا پف دور چشم

چروک و خطوط سطح پوست

خشکی شدید پوست

جوش یا آکنه

لکهای پوستی

منافذ باز و جوشهای سرسیاه

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟ *

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست بدن یا جوش پوستی

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

ترکهای پوست بدن

تایید

بطور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده میکنید؟ *

نرمکننده و حالت دهنده

شامپو ضدریزش

شامپو ضدشوره

ماسک مو( داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد موی سر شما صحیح است؟ *

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

خشکی یا وز موی سر

شکنندگی موی سر

عدم حجم پذیری موی سر

موخوره

ریزش مو

پوسته یا شوره سر

تایید

بطور متناوب از کدامیک از موارد زیر استفاده میکنید؟ *

رنگ مو

دکلره

اتومو یا سشوار گرم

ژل یا چسب مو

صافی یا فر دائم

کراتینه

تایید

کدامیک از مسائل زیر را در مورد ناخن خود تجربه کرده اید؟ *

وجود فرورفتگی یا شیار در سطح ناخن

لایه لایه شدن، شکننده بودن یا ترک ناخن

مات بودن یا کدر بودن ناخن

خشکی و جداشدن پوست دور ناخن

تایید

آیا در مورد موارد زیر نگرانی و یا تجربهای دارید؟ *

پوکی استخوان

آرتروز

آسیب رباطها و تاندونها

درد مفاصل

نیاز به افزایش حجم عضلات

تایید

لطفا آیدی اینستای خود را جهت ارتباط وارد کنید *

تایید