ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم اطلاعات پزشکی به صورت دیجی فرم

لطفا موارد زیر را با دقت پر کنید ، پس از بررسی ، کارشناسان ما جهت مشاوره با شما تماس می‌گیرند.
سپاسگزاریم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

لطفا در صورت داشتن هر کدام از موارد زیر ، آن را انتخاب کنید .

دریافت 1



تایید

آیا عمل پیوند عضو داشته‌اید ؟  *
دریافت سوالات تکمیلی



تایید

آیا تا کنون شیمی درمانی انجام داده اید ؟ چرا ؟ *
دریافت 2



تایید

در صورت باردار بودن حتما قید کنید. *
دریافت 3



تایید

آیا عمل قلب باز داشته‌اید ؟ در چه تاریخی ؟ *
دریافت 4



تایید

آیا در حال انجام دیالیز هستید ؟ *
دریافت 5



تایید

در صورت استفاده از داروهای خاص ، نام آنها و میزان مصرف آنها حتما قید شود . *
دریافت 6



تایید