ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات مشخصات فردی بیمه شده-بیمه زندگی و سرمایه گذاری ملت به صورت دیجی فرم

لطفا فرم را با دقت پر کنید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره شناسنامه *



تایید

محل تولد و صدور شناسنامه *



تایید

تاریخ کامل تولد *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

وضعیت تاهل خود را انتخاب کنید *



تایید

میزان تحصیلات *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت خدمت سربازی



تایید

مشخصات کامل ورثه (نام، نام خانوادگی، کد ملی، شماره شناسنامه، نام پدر، تاریخ دقیق تولد، نسبت) و درصد استفاده هرکدام.



تایید

بیماریهای بزرگسالی
1-بیماری های اعصاب و روان (با ذکر نوع و مدت ابتلاء و وضعیت فعلی.)

2-سابقه‌ای از تصادفات و جراحات (با ذکر نوع جراحات و زمان)

3-سابقه اعمال جراحی (با ذکر علت و زمان عمل)

4- سابقه بستری در بیمارستان (با ذکر علت و زمان بستری)





تایید

سلامت جاری:



تایید

تاریخچه فامیلی:
۱-سن فعلی پدر و مادر؟
 در صورت وفات سن و علت فوت؟
*



تایید

سابقه وجود بیماری در خانواده:



تایید

۱-قد به سانتی متر 
2- وزن به کیلوگرم 
3-اخیراً کاهش یا افزایش ناگهانی وزن داشته‌اید؟
4-ضعف عمومی؟
 5-تب؟
6-احساس خستگی؟
*



تایید

پوست:



تایید

سر:



تایید

چشم ها:



تایید

دهان و حلق:



تایید

دستگاه تنفسی



تایید

دستگاه قلبی و عروق



تایید

دستگاه گوارشی



تایید

دستگاه ادراری



تایید

دستگاه اسکلتی عضلانی



تایید

دستگاه اعصاب مرکزی



تایید

دستگاه خون ساز



تایید

روی صفحه نمایش امضا کنید *



تایید

چنانچه بیمه شده زیر 18 سال باشد، فرم را بیمه گذار(ولی) امضا نماید و مشخصات کامل بیمه گذار درج شود.
نام- نام خانوادگی- نام پدر- کد ملی- شماره شناسنامه-تاریخ تولد- محل تولد- جنسیت- نسبت- وضعیت خدمت سریازی- میزان تحصیلات- شغل- شماره موبایل- آدرس- کد پستی-



تایید