شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی چکاپ رایگان به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

رنگ پوست ؟ *



تایید

وضعیت اعصاب ؟ *



تایید

وضعیت خواب ؟ *



تایید

مزه دهان صبح ناشتا ؟ *



تایید

آیا احساس ضعف و بی حالی در طول روز دارید ؟ *



تایید

آیا ریزش مو دارید؟ *



تایید

آیا احساس سردی در دست و پا دارید ؟  *



تایید

آیا احساس گزگز شدن در دست و پا دارید ؟ *



تایید

آیا دچار تکرر ادرار می‌شوید ؟ *



تایید

آیا احساس تاری دید دارید ؟ *



تایید

آیا دچار خشکی دهان هستید ؟ *



تایید

آیا دچار ضعف در قوای جنسی هستید ؟ *



تایید

روند ترمیم زخم در بدن شما چگونه است ؟  *



تایید

آیا در طول روز سردرد دارید ؟ *



تایید

در طول هفته دچار گرفتگی بینی می‌شوید ؟ *



تایید

آیا سابقه بیماری خاص (مشکلات تنفسی ، دیابت ، قلبی و عروقی ، فشار خون… ) دارید ؟
مختصر توضیح دهید . 



تایید

آیا سابقه مصرف مواد مخدر دارید ؟ 
اگر دارید توضیح دهید .



تایید