ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم ثبت اطلاعات مراجع به صورت دیجی فرم

باسلام خدمت شما مراجع محترم
خواهشمند است اطلاعات درخواستی را بطور کامل و به دقت پر کنید...
(تاکید میگردد اطلاعات ارسالی شما کاملا محرمانه خواهد ماند)

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شغل *



تایید

تحصیلات *



تایید

متاهل هستید یا مجرد؟ *



تایید

سن همسر *



تایید

شغل همسر *



تایید

مدت ازدواج *



تایید

تعداد فرزند *



تایید

شغل و تحصیلات پدر *



تایید

شغل و تحصیلات مادر *



تایید

شغل و تحصیلات والدین همسر *



تایید

فرزند چندم خانواده هستید؟ *



تایید

وضعیت ازدواج خواهر و برادر؟ *



تایید

وضعیت منزل؟شخصی و جدا.....یا با خانواده خود یا همسر زندگی می کنید؟ *



تایید

دارای بیماری جسمی از قبیل بیماریهای قلبی عروقی ....دیابت....کم خونی....صرع...تیروئید و....هستید یا خیر؟ *



تایید

آیا داروی خاصی مصرف می کنید؟اگر جواب مثبت است نام ببرید... *



تایید

مواد مخدر مصرف میکنید یا خیر؟ *



تایید

آیا تاکنون راجع به مساِله ای که دارید به مشاور مراجعه کردید یا خیر؟ *



تایید

مشکل فعلی خود را بیان کنید. *



تایید

آیا قبل از این مشکل ....مشکل یا مشکلات دیگری هم داشتید یا خیر؟ *



تایید