ثبت نام مشاوره پوست و زیبایی دکتر هنرمند به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

تیپ پوستی *

خشک

چرب

نرمال

حساس

مختلط

تایید

رنگ پوست *

کاملا سفید و روشن

روشن

بژ و یا رو به زردی دارد

قهوه‌ای روشن

قهوه‌ای تیره

تایید

رنگ چشم *

آبی روشن، خاکستری روشن و یا سبز روشن

آبی یا خاکستری یا سبز

فندقی یا قهوه‌ای روشن

قهوه‌ای تیره

قهوه‌ای تیره متمایل به مشکی

تایید

رنگ طبیعی موها *

متمایل به قرمز یا بلوند روشن

کاملا بلوند

بلوند تیره یا قهوه ای روشن

قهوه‌ای تیره

قهوه‌ای تیره متمایل به مشکی

مشکی

جو گندمی

سفید

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟ *

بله

خیر

تایید

اگر تحت نظر پزشک پوست و مو هستید، علت آن چیست؟

تایید

اگر داروی خاصی مصرف میکنید، قید کنید.

تایید

اگر سابقه حساسیت و آلرژی به دارو، محصولات بهداشتی و یا مراقبتی پوست و مو دارید، شرح دهید.

تایید

کدامیک از محصولات زیر را به صورت مرتب مصرف میکنید؟ *

تایید

کدامیک از حالات زیر را روی پوست خود تجربه کرده اید؟ *

تایید

کدامیک از موارد زیر نگرانی اصلی شما در مورد پوست بدنتان است. *

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟ *

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست یا جوش پوستی

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

سوزش یا التهاب پس از اصلاح

هیچکدام

تایید

بطور مرتب کدامیک از محصولات زیر را برای موها استفاده می‌کنید؟ *

نرم کننده و حالت دهنده

شامپو ضد ریزش مو

شامپو ضد شوره

ماسک مو(داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

هیچکدام

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد پوست سر یا ریشه موی شما صحیح است؟ *

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد ساقه موی شما صحیح است؟ *

تایید

کدامیک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟ *

نیاز به انرژی در طول روز

نیاز به آرامش

نیاز به تنظیم خواب

نیاز به افزایش تمرکز

رفع استرس و اضطراب

رفع درد و خستگی

هیچکدام

تایید

در مورد کدام یک از موارد زیر نگرانی یا تجربه هایی دارید؟ *

پوکی استخوان و آرتروز

درد مفاصل یا استخوانها

شکنندگی و عدم استحکام ناخن

بد فرم یا بدرنگ شدن ناخن ها

کند بودن رشد ناخن ها

تمایل به ریزه خواری

اشتهای عصبی

بی اشتهایی عصبی

هیچکدام

تایید

از کدامیک از روش‌های زیبایی زیر تا بحال استفاده کرده اید؟ *

تایید

علاقمند به استفاده از کدام روش زیبایی هستید؟ *

تایید

آیا سابقه تب خال مکرر دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا از مکمل‌های شیمیایی یا گیاهی یا داروهای رقیق کننده خون استفاده می‌کنید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا از دیابت، فشار خون یا سایر بیماری‌های مزمن که کنترل نشده باشند، رنج می‌برید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تمایل به اطلاع از آفرهای ویژه دارید؟ *

بله

خیر

تایید