نظرسنجی فرم کلی بررسی سلامت جسمی دانش آموزان به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید. *

تایید

کدامیک از عادت های نادرست زیر را دارید؟ *

تایید

کدامیک از مشکلات جسمی زیر را دارید؟ *

تایید

مبتلا به کدامیک از بیماریها زیر می باشید؟ *

بیماری های کلیوی

بیماریهای قلبی

تیروئید

آسم

صرع

آلرژی

سایر

هیچ کدام

تایید

در حال حاضر داروی خاصی مصرف می کنید؟

تایید

وضعیت اجتماعی *

پرشور و هیجانی و خوش برخورد

گوشه گیر و خجالتی

متوسط و معمولی

تایید

وضعیت روانی-جسمی: *

وابستگی خاص و غیر عادی به شخص

اضطراب و استرس غیر عادی

سابقه شب ادراری

ناخن جویدن

اختلال گفتاری

سایر

هیچ کدام

تایید

سابقه مبتلا شدن به کرونا *

دارم

ندارم

تایید

کدامیک اعضای خانواده ام به کرونا مبتلا شده اند؟ *

خواهرم

مادرم

پدرم

برادرم

هیچ یک

تایید

آیا پروتکل های بهداشتی کرونا در خانواده شما رعایت می شود؟ *

خیلی زیاد

زیاد

متوسط

کم

خیلی کم

تایید

من واکسن زده ام؟ *

بلی

خیر

تایید

اعضای خانواده با توجه به ابلاغ وزارت بهداشت واکسن دریافت کرده اند؟ *

خیر

بله

در صورت خیر سوال بعدی پاسخ داده شود

تایید

علت دریافت نکردن واکسن خانواده ام....؟

تایید