اطلاعات فرم اطلاعات مشاوره ی پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شغل

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

تا کنون بطور منظم از محصولات مراقبت پوست استفاده کرده اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا در یکسال اخیر آزمایش ویتامین های مورد نیاز بدن را انجام داده اید؟ *

بله

خیر

تایید

در یکسال گذشته از کدام یک از محصولات زیر استفاده کرده اید؟ *

ژل شستشوی صورت

صابون

کرم روز

کرم شب

شامپو

مام رول

بادی اسپلش

نرم کننده مو

هیچکدام

تایید

کدامیک از حالات زیر را روی پوست خود احساس میکنید؟ *

احساس خشکی و کشیدگی:همیشگی

احساس خشکی بعد از شستشوی صورت

پوسته پوسته شدن در فصل سرد

نیاز به کرم مرطوب کننده

چرب شدن سریع پوست و وجود منافذ باز

روی پیشانی و بینی احساس چربی و روی گونه احساس خشکی یا بلعکس

پوست حساس و درمناطقی از صورت دائما قرمز

هیچکدام

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست صورت خود مواجه هستید؟ *

کدر شدن و نگرانی از ایجاد لکه روی پوست صورت

چرب شدن سریع پوست صورت

نگرانی از ایجاد چین و چروک

نیاز یه یک پاک کننده مناسب صورت

سوزش و التهاب بعد از اصلاح صورت

خشک بودن پوست صورت

هیچکدام

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست بدن خود مواجه هستید؟

_________

*

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای در کف سر یا موهایتان مواجه هستید؟ *

تایید

نوع مو: *

معمولی

خشک

چرب

ترکیبی

تایید

آیا نیاز به پاکسازی پوست دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تمایل دارید با فرصت کسب و کار شرکت پنبه ریز اشنا شوید؟ *

بله

خیر

تایید