ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام نوبت دهی گیاهان دارویی کاکامانی به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

در کدام بخش نیاز به دریافت نوبت دارید؟ *



تایید

در صورت  انجام طب سوزنی ویا ماساژ  گزینه های زیر را با دقت  انتخاب کنید . 
در صورتی که همزمان از چند تا درد رنج میبرید گزینه ها را تیک بزنید . در غیر اینصورت بعد از ثبت نوبت امکان تغییر نیست 
*



تایید

اگر داخل لیست اسم بیماری شما نیست اینجا بنویسید . 

همچنین کامل و دقیق در مورد بیماری خودت توضیح بدهید همراه با مدت بیماری   *



تایید

 اگر از بیماریهای زیر رنج میبرید انتخاب کنید .  *



تایید

اگر داخل لیست اسم بیماری شما نیست اینجا بنویسید . 

همچنین کامل و دقیق در مورد بیماری خودت توضیح بدهید همراه با مدت بیماری 



تایید

آیا قبلا مراجعه کرده اید  *



تایید

کد عضویت باشگاه مشتریان  کاکامانی



تایید

نام  معرف 



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل یکی از اعضای خانواده جهت اطلاع رسانی در صورتی که شماره اول در دسترس نباشد . و یا شماره تلفن متصل به شبکه های اجتماعی



تایید

قوانین و مقررات



تایید