ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات درمان گیاهی مشکلات جنسی آقایان و ترک اعتیاد به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

عارضه ای که درگیرش هستید کدام است؟؟ *



تایید

وضعیت تاهل؟؟ *



تایید

تعداد رابطه در طول هفته؟! *



تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال؟!  *



تایید

نوع بیماری؟! *



تایید

دارو هایی که مصرف میکنید؟! *



تایید

سابقه مصرف مواد مخدر و نوع مواد مصرفی؟! *



تایید

مدت زمان مشکل ناتوانی جنسی ؟! *



تایید

اقدامات انجام شده برای رفع مشکل؟!



تایید

تایم مشاوره ؟! *



تایید

مواد مخدری که استفاده میکنید؟؟؟ *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 13 مورد