ثبت نام ثبت اطلاعات واکسیناسیون دانش آموزان دبیرستان شهید زارع به صورت دیجی فرم

با سلام

دانش آموزان عزیز، لطفا جهت دریافت اطلاعات واکسیناسیون فرم زیر را تکمیل نمایید.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

سال تولد خود را وارد کنید *

تایید

آیا واکسیناسیون علیه بیماری کرونا انجام داده اید؟(چنانچه پاسخ شما بله میباشد ادامه سوالات را پاسخ دهید) *

بله

خیر

تایید

تصویر روی کارت واکسیناسیون خود را ارسال کنید.

تایید

تصویر پشت کارت واکسیناسیون خود را ارسال کنید

تایید

تاریخ تزریق دوز اول واکسن را وارد نمایید.

تایید

تاریخ تزریق دوز دوم واکسن خود را وارد نمایید.

تایید

محل واکسیناسیون را وارد نمایید

تایید