ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات EORTC QLQ-BR23 به صورت دیجی فرم

گاهی اوقات بیماران گزارش می کنند که مشکلات و علائمی دارند شبیه آن چه در ادامه می آید.لطفا مشخص کنید شما به چه میزان علائم یا مشکلات زیر را در هفته گذشته تجربه کرده اید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

آیا دهان شما خشک شده بود؟ *



تایید

آیا طعم غذاها و نوشیدنی ها نسبت به حالت عادی فرق کرده بودند؟ *



تایید

آیا چشم های شما دردناک، تحریک شده و یا اشک آلود بود؟ *



تایید

آیا هیچ ریزش مویی داشتید؟ *



تایید

آیا به خاطر ریزش موی خود احساس ناراحتی کردید؟



تایید

آیا احساس کسالت یا بیماری داشتید؟ *



تایید

آیا حالت گر گرفتگی داشتید؟ *



تایید

آیا سردرد داشتید؟ *



تایید

آیا به خاطر  وضعیت فعلی یا درمان خود احساس جذابیت جسمی کمتری کردید؟ *



تایید

آیا احساس می کردید که وضعیت فعلی یا درمان شما به زن بودن شما لطمه زده است؟ *



تایید

آیا برای شما مشکل بود که به اندام بدون پوشش و لباس خود نگاه کنید؟ *



تایید

آیا از فرم بدن خود ناراضی بودید؟ *



تایید

آیا نسبت به سلامتی خود در آینده نگران بودید؟ *



تایید

طی ۴ هفته گذشته تمایل شما به روابط جنسی به چه میزان بوده است؟ *



تایید

طی ۴ هفته گذشته از نظر روابط جنسی به چه میزان فعال بودید؟(با یا بدون مقاربت) *



تایید

طی ۴ هفته گذشته روابط جنسی چقدر برای شما خوشایند بوده است؟



تایید

آیا در بازو یا شانه خوددردی داشتید؟ *



تایید

آیا بازو یا دست شما متورم شده بود؟ *



تایید

آیا بلند کردن بازو یا حرکت آن به اطراف برای شما سخت بود؟ *



تایید

آیا در  ناحیه پستان مبتلای خود دردی داشتید؟ *



تایید

آیا ناحیه پستان مبتلای شما دچار تورم شده بود؟ *



تایید

آیا ناحیه پستان مبتلای شما دچار حساسیت بیش از اندازه شده بود؟ *



تایید

آیا در پستان مبتلای خود و یا نواحی آن ضایعات پوستی داشتید؟(مثل خارش، خشکی یا پوسته ریزی) *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 25 مورد