ثبت نام پرونده مشاوره ای دانش آموزان مدرسه شهید رجایی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شماره کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا سابقه ترک تحصیل دارید ؟ *

بله

خیر

تایید

پدرتان در چه شغلی مشغول می باشد ؟ *

شغل آزاد

شاغل کارمند

پدرم بیمار هست

پدرم فوت کرده است

تایید

مادرتان به چه شغلی اشتغال دارد؟ *

خانه دار

شاغل کارمند

شاغل غیر کارمند

مادرم فوت کرده است

تایید

آیا در خانواده شما در ماه گذشته کسی مبتلا به کرونا بوده است ؟ *

بله ، پدرم مبتلا شده بود

بله ، خودم مبتلا شده بودم

بله مادرم مبتلا شده بود

بله ، خواهرم مبتلا شده بود

بله برادرم مبتلا شده بود

خیر،هیچ کدام از اعضای خانواده مبتلا نشده اند

تایید

با کدام یک از والدین تان زندگی می کنید ؟ *

با مادرم

با پدرم

با پدر و مادرم

تایید

وضعیت اقتصادی خانواده شما؟ *

عالی

متوسط

ضعیف

تایید

اگر سابقه بیماری خاصی دارید و یا از داروی خاصی استفاده می کنید حتما آن را بنویسید ؟ *

تایید

آیا از خویشاوندان شما کسی سابقه زندانی شدن دارد ؟ *

تایید

تحت پوشش کدام یک از موسسات حمایتی هستید؟ *

کمیته امداد

بهزیستی

تحت پوشش نیستیم

موسسات حمایت از بیماران خاص

تایید