ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات کرونا به صورت دیجی فرم

ولی گرامی خواهشمند است  فرم زیر را بدقت مطالعه نموده و تا روز جمعه 1400/8/7 تکمیل فرمایید. با تشکر



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی  دانش آموز را وارد نمایید.

  *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

نام كلاس  *



تایید

شماره همراه پدر يا مادر دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

آیا دانش آموز در يك ماه اخير به كرونا مبتلا شده است ؟ *



تایید

در صورت بلي بودن سوال قبل دانش آموز در چه بازه زماني در گير شده است؟



تایید

آیا بيماري كرونا در دانش آموز عارضه خاصي به جا گذاشته است؟ *



تایید

در صورت بلي بودن سوال قبل چه عارضه اي داشته است؟



تایید

آیا دانش اموز سابقه بستري در بيمارستان به علت ابتلا به كرونا دارد؟ *



تایید

آیا سابقه فوت در اثر ابتلا به كرونا در اعضاي خانواده دانش آموز(درجه يك) وجود داشته است؟ *



تایید

دانش آموز به كدام يك از بيماري هاي زمينه اي مبتلا مي باشد؟ *



تایید

آيا دانش اموز واكسن كرونا دريافت نموده است؟ *



تایید

در صورت بلي بودن سوال قبل واكسن كدام دوز ها را دريافت نموده است؟



تایید

آیا در صورت تشكيل كلاس هاي حضوري تمايل به حضور فرزندتان داريد ؟ *



تایید

در صورت دريافت واكسن كرونا توسط دانش آموز (دوز اول يا هر دو) عكس كارت واكسيناسيون را براي معاون پايه ارسال فرماييد. 



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 16 مورد