نام ونام خانوادگی:
نام پدر:
پایه:
شماره کلاس:
آیا پدر در قید حیات است؟
آیا مادر در قید حیات است؟
آیا پدر ومادر طلاق گرفته اند؟
آیا پدر یا مادر ازدواج مجدد داشته اند؟
دانش آموز با چه کسی زندگی میکند؟
آیا تحت پوشش بهزیستی می باشید؟
آیا تحت پوشش کمیته امداد می باشید؟
آیا شما یا اعضای خانواده بیماری خاصی دارند؟
درصورت بلی چه بیماری؟
هریک ازاطلاعات تحصیلی و رفتاری را که شما در خودمشاهده می کنید را با علامت(×) مشخص کنید؟
اضطراب وسواس گوشه گیر وانزوا
ارتباط با جنس مخالف پرخاشگری
وابستگی به دنیای مجازی افسردگی
عدم اعتماد به نفس عدم تمرکز
عدم برنامه ریزی درسی کمبود توجه والدین
لکنت زبان عدم علاقه به درس مشکل در یادگیری ناخن جویدن
عدم ارتباط با اولیاء عدم ارتباط بین فردی
باتشکر بیاتی
مشاور آموزشگاه دبیرستان امام رضا(ع)