نظرسنجی وضعیت واکسیناسیون دانش آموزان به صورت دیجی فرم

نام خود را بنویسید *

تایید

نام خانوادگی خود را بنویسید *

تایید

نام کاربری خود را وارد کنید *

تایید

نام کلاس خود را بنویسید *

تایید

دانش آموز عزیز آیا واکسن زده اید؟ چند نوبت(دُز) *

بله - یک نوبت

بله - دو نوبت

خیر - واکسن نزده ام

تایید

از اعضای خانواده شما کدام یک بیماری کرونا گرفته است؟ *

پدر

مادر

برادر

خواهر

هیچکدام

تایید

دانش آموز عزیز آیا به بیماری کرونا مبتلا شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

دانش آموز عزیز آیا از بستگان شما کسی بر اثر بیماری کرونا فوت کرده است؟ *

تایید

دانش آموز عزیز به دو سوال زیر با مشورت پدر و مادر جواب دهید
با توجه به اینکه از آخر آبان ماه مدرسه بازگشایی می شود .و مدرسه در حال فراهم ساختن شرایط لازم می باشد .لذا جهت گروه بندی دانش آموزان لازم است مشخص شود که آیا شما در کلاس های حضوری شرکت خواهید کردیا نه و مدرسه شما را در گروه بندی کلاس ها قرار دهدیا نه؟ *

بله - در کلاس های حضوری شرکت می کنم

خیر - در کلاس های حضوری شرکت نخواهم کرد زیر والدین من اجازه نمی دهند

تایید

دانش آموز دارای کدام یک از بیماری زمینه ای می باشد؟(دارای تاییدیه پزشک) *

تایید