ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات شرح وضعیت جسمانی به صورت دیجی فرم

digiform
🩺کادر پزشکی ایرانیان🩺

 

آرزوی سلامتی و تندرستی برای شما عزیزان دارد🌹

 

تمامی اطلاعات به صورت محرمانه ثبت میگردد📋

 

لطفا تمامی اطلاعات را به صورت دقیق وارد نمایید🙏

 

 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

تاریخ تولد خود را وارد نمایید
/ /



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

دچار کدام یک از مشکلات زیر هستید؟ *



تایید

چند وقت درگیر این مشکلات هستید؟ *



تایید

آیا اقدامی برای درمان انجام دادید ؟ *



تایید

آیا بیماری زمینه ای دارید؟ *



تایید

بازه زمانی برای مشاوره را انتخاب کنید؟ *



تایید

چه میزان توان مالی برای درمان دارید ؟ *



تایید

جهت بهبود کیفیت مشاوره،لطفاً آزمایش یا سونوگرافی خود را ارسال فرمایید. *
تصویر



تایید