نظرسنجی خود اظهاری همکاران به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

دارای عنوان شغلی...... *

تایید

در سه روز اخیر علائم زیر را نداشته ام *

تب

لرز

تنگی نفس

سرفه

گلو درد

بدن درد

احساس خستگی و ضعف

درد یا احساس سنگینی در قفس

هیچکدام

تایید

سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2متر) با فرد مبتلا ب کووید19(کرونا ویروس) در دو هفته اخیر را ... *

نداشته ام

داشته ام

تایید

مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمار مشکوک/محتمل/قطعی کووید- 19 کرده است؟ *

بله

خیر

تایید

هرگونه تماس شغلی با فرد مبتلا به کووید-19 در فضای بسته مشترک(تمام بیش از ۹9دقیقه در فاصله کمتر از 2متر ) *

بله

خیر

تایید

همسفر بودن با فرد مبتلا به کووید-1۹ دروسیله نقلیه مشترک *

بله

خیر

تایید

اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده ام *

بله

خیر

تایید

اینجاب...........تعهد مینمایم درصورت بروز هرگونه علائم تنفسی فوق، مراتب را به کارفرما/ کننده معرفی شده از طرف کارفرما، اطلاع دهم و نیز گواهی می کنم مجددا در سامانه salamat.gov.ir ثبت نام نمایم و پاسخ کلیه پرسشها را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت کرده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع، به عهده اینجانب میباشد *

تایید