ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام مشکلات جنسی آقایان به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

عارضه ای که درگیرش هستید؟ *



تایید

وضعیت تاهل؟ *



تایید

در طول هفته چند بار رابطه دارید؟ *



تایید

تایم رابطه از زمان دخول تا انزال؟ *



تایید

نوع بیماری ؟ *



تایید

دارو های که مصرف می‌کنید؟ *



تایید

سابقه مصرف مواد مخدر و نوع مواد مصرفی؟  *



تایید

مدت زمان مشکل ناتوانی جنسی؟  *



تایید

اقدامات انجام شده برای رفع مشکل؟ *



تایید

چه ساعتی برای مشاوره می تواند وقت جدا کنید؟  *



تایید