ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات پرسشنامه شناسایی افراد مبتلا یا مشکوک به کرونا دبیرستان حضرت خدیجه1400 به صورت دیجی فرم

با عرض سلام و ادب خدمت شما عزیزان
لطفا موارد زیر را با دقت تکمیل نمایید.‌باتشکر 



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید. *



تایید

گروه حضور در مدرسه؟ *



تایید

آیا در حال حاضر بیمار هستید؟ *



تایید

آیا در حال حاضر علائم بیماری دارید؟ *



تایید

در صورت داشتن علائم آیا به پزشک مراجعه کرده اید؟



تایید

در طی یک هفته گذشته اعضای نزدیک خانواده شما به کرونا مبتلا شده اند؟ *



تایید

در طی یک هفته گذشته در کلاس های درس غیبت داشته اید؟ *



تایید

آیا جهت عدم حضور در مدرسه گواهی پزشکی دارید؟



تایید

آیا گواهی خود را به مدرسه ارائه داده اید؟



تایید

آیا تست داده اید؟



تایید

آیا نتیجه تست شما مثبت بوده است؟



تایید