نظرسنجی مشاوره بهداشتی و درمانی به صورت دیجی فرم

سلام دوست عزیز

جهت مشاوره پزشکی بهداشت و درمانی لطفا فرم زیر را پر نمایید. پس از بررسی فرم توسط کارشناسان، با شما تماس خواهیم گرفت🌹

تایید و ادامه

اسم و فامیلتو برام مینویسی تا باهات آشنا بشم؟ *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

یه شماره موبایل برام بذار که بتونم باهات تماس بگیرم *

تایید

سن: *

تایید

قد: *

تایید

وزن: *

تایید

چند تا سوال دیگه میپرسم اگه توهم این شرایطو داری برام علامت بزن

توی بدنت پلاتین وجود داره

پیوند عضو داشتی

باردار یا شیرده هستی

شیمی درمانی شدی یا درحال شیمی درمانی هستی

عمل باز قلب انجام دادی

توی قلبت باتری هست

درحال انجام دیالیزی

وارفارین یا آسپیرین میخوری

اخیرا عمل باز انجام دادی

تایید

داروی خاصی استفاده میکنی؟

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید

تایید