ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات سلامت همکاران مدرسه شهید مهدوی به صورت دیجی فرم

لطفا فرم را در اسرع وقت و با دقت پر کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره پرسنلی *



تایید

مدیریت/ معاونت/ دبیر *



تایید

آیا تا به حال واکسن کرونا دریافت کرده اید؟ (اگر حتی یک دوز زده اید گزینه بله را انتخاب کنید.) *



تایید

تاریخ دریافت دوز اول (در صورت دریافت نکردن خالی گذاشته شود.)



تایید

تاریخ دریافت دوز دوم (در صورت دریافت نکردن خالی گذاشته شود.)



تایید

نوع واکسن دریافتی



تایید

محل واکسیناسیون



تایید