شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم اطلاعات پزشکی هنرستان دخترانه سما به صورت دیجی فرم

با سلام خدمت شما اولیای گرامی  لطفا اطلاعات عمومی و پزشکی فرزند خود را با دقت در فرم زیر وارد نمایید .



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی فرزند خود را وارد نمایید *



تایید

شماره تلفن منزل خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت بیمه  *



تایید

نوع بیمه ای که دانش اموز تحت پوشش آن است را بنویسید *



تایید

گروه خونی دانش آموز را انتخاب کنید *



تایید

آیا پدر و مادر دانش اموز باهم خویشاوند هستند ؟؟ *



تایید

نسبت خویشاوندی پدر و مادر دانش آموز *



تایید

لطفا آدرس دقیق منزل را وارد نمایید . *



تایید

وضعیت عمومی زندگی دانش اموز را انتخاب کنید *



تایید

تعداد فرزندان خود را وارد نمایید . *



تایید

دانش اموز چندمین فرزند خانواده است ؟ *



تایید

سابقه بیماری دانش اموز   *



تایید

سابقه تیروئید... *



تایید

آیا دانش آموز سابقه جویدن ناخن دارد ؟ *



تایید

آیا دانش اموز سابقه بستری در بیمارستان دارد ؟ در صورتیکه پاسخ مثبت است شرح دهید .



تایید

دانش اموز سابقه حساسیت دارد ؟ درصورت مثبت بودن پاسخ مورد را ذکر کنید .



تایید

آیا دانش اموز سابقه مصرف دارو دارد ؟؟ با ذکر نام دارو . *



تایید

آیا دانش اموز سابقه حادثه دارد ؟ عارضه را بنویسید  *



تایید

در صورتیکه هر یک از اعضای خانواده بیماری خاصی دارند با ذکر نسبت و بیماری در قسمت پایین توضیح دهید .



تایید