ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم خود اظهاری وضعیت سلامت فرد جهت شروع به کار، دبیرستان عفاف ، شهرستان تربت جام به صورت دیجی فرم

digiform

تصویر فرم خوداظهاری



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

شاغل در مدرسه ..... *



تایید

دارای عنوان شغلی ...... *



تایید

اظهار می نمایم در سه روز اخیر علایم زیر را نداشته ام: تب ، لرز ، سرفه ، تنگی نفس ، گلودرد ، بدن درد ، احساس خستگی و ضعف ، درد یا احساس سنگینی در قفسه سینه *



تایید

سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از ۲متر) با فرد مبتلا به کووید ۱۹ (کرونا ویروس ) در دو هفته اخیر را نداشته ام : *



تایید

مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده بیمار/مشکوک/محتمل/قطعی کووید ۱۹ نموده است: *



تایید

هر گونه تماس شغلی (شامل همکار بودن یا همکلاس بودن ) با فرد مبتلا به کووید ۱۹ در فضای بسته مشترک ( تماس بیش از ۱۵ دقیقه در فاصله کمتر از ۲ متر ) *



تایید

همسفر بودن با فرد مبتلا به کووید ۱۹ در وسیله نقلیه مشترک  *



تایید

اطلاعات سلامت و علایم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده ام: *



تایید

اینجانب............. به کد ملی ......... تعهد می نمایم در صورت بروز هر گونه علایم تنفسی فوق مراتب را به نماینده بهداشت اطلاع دهم و نیز گواهی می کنم پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری و دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع به عهده اینجانب می باشد. *
دریافت متن 3



تایید

روی صفحه نمایش امضا کنید *



تایید

تاریخ را وارد کنید: *



تایید

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید