نظرسنجی کپی از مشاوره محصولات سلامت محور و ارگانیک به صورت دیجی فرم

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

نام و نام خانوادگی *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

یه شماره موبایل بنویسید که بتونیم باهاتون تماس بگیریم (اعداد رو انگلیسی بنویسید) *

تایید

سن : *

تایید

قد : *

تایید

وزن : *

تایید

هر کدام از این موارد رو هم دارید انتخاب کنید

توی بدنت پلاتین وجود داره

پیوند عضو داشتی

باردار یا شیرده هستی

شیمی درمانی شدی یا درحال شیمی درمانی هستی

عمل باز قلب انجام دادی

توی قلبت باتری هست

درحال انجام دیالیزی

وارفارین یا آسپیرین میخوری

موردی ندارم

تایید

داروی خاصی استفاده میکنید؟

تایید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من