اطلاعات فرم خوداظهاری کارکنان و دانش اموزان به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

آیا اطلاعات خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت نموده اید ؟ *

بله

خیر

تایید

ایا علایم زیر را دارید؟ *

تب و لرز

سرفه خشک

تنگی نفس

نداشتن حس بویایی وچشایی

بدن درد

گلو درد

اسهال واستفراغ

احساس ضعف و خستگی

هیچکدام

تایید

قبلا بیماری خاصی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

تماس نزدیک با افراد مشکوک به کرونا داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا از اطرافیان شما به تازگی به کرونا مبتلا شده اند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا اطلاعات خود مراقبتی در برابر کرونا دارید؟ *

بله

خیر

تایید

در هنگام خروج از خانه از ماسک و دستکش استفاده می کنید؟ *

بله

خیر

تایید

در هنگام خروج از خانه فاصله اجتماعی و پروتکل های بهداشتی را رعایت می کنید؟ *

بله

خیر

تایید

در صورت داشتن علایم مشکوک به کرونا به آموزشگاه اطلاع می دهم و مسئولیت اطلاع ندادن به آموزشگاه را می پذیرم. *

بله موافقم

تایید