ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم سلامت (clinik_banovan) به صورت دیجی فرم

برای بهبود روند پاسخ دهی به سوالات زیر با دقت پاسخ دهید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

وضعیت تاهل *



تایید

سابقه‌ی بارداری *



تایید

سابقه بیماری خاصی دارید؟داروی خاصی مصرف میکنید؟(توضیح دهید) 



تایید

مشکلات شما جز کدام گزینه‌هاست؟



تایید

جهت مشاوره شماره تماس خود را وارد کنید



تایید