مسابقه پرسشنامه محمدی به صورت دیجی فرم

مشخصات شخصی خود را به ترتیب وارد کنید:

سن:

جنسیت:

میزان تحصیلات:

وضعیت تاهل: *

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

نگران سلامتی ام نیستم.

گاهی اوقات نگران سلامتی ام هستم

بخش زیادی از وقتم را به نگرانی راجع به سلامتی ام می گذرانم.

اکثر اوقات در مورد سلامتی ام نگرانم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

کمتر از سایر افراد درد دارم.

اندازه سایر افراد درد دارم

از سایر افراد بیشتر درد دارم.

همیشه درد دارم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

نسبت به احساسات یا تغییرات بدنی ام بی توجه هستم.

گاهی اوقات به احساسات یا تغییرات بدنی ام توجه می کنم.

اغلب اوقات به احساسات یا تغییرات بدنی ام توجه می کنم.

همیشه به احساسات یا تغییرات بدنی ام آگاهم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

مقاومت در برابر افکار مربوط به بیماری هیچگاه برایم دشوار نیست.

بیشتر اوقات می توانم در برابر افکار مربوط به بیماری مقاومت کنم.

سعی می کنم در برابر افکار مربوط به بیماری مقاومت کنم اما غالبا در انجام آن موفق نمی شوم.

افکار مربوط به بیماری به حدی قوی است که من حتی سعی نمی کنم در برابر آن ها مقاومت کنم

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

اصولا از ابتلا به یک بیماری جدی هراسی ندارم.

گاهی اوقات می ترسم که یک بیماری جدی داشته باشم.

اغلب اوقات می ترسم که یک بیماری جدی داشته باشم.

همیشه می ترسم که یک بیماری جدی داشته باشم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

تصور نمی کنم که بیمار باشم.

اغلب اوقات تصور می کنم که بیمار شده ام.

اغلب تصور می کنم که بیمار شده ام.

به طور دائم تصور می کنم که بیمار شده ام.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

اصلا برایم مشکل نیست که افکار مربوط به سلامتی ام را از ذهنم دور نگه دارم.

گاهی اوقات برایم مشکل است که افکار مربوط به سلامتی ام را از ذهنم دور نگه دارم.

اغلب اوقات برایم مشکل نیست که افکار مربوط به سلامتی ام را از ذهنم دور نگه دارم.

هیچ چیز نمی تواند نگرانی درمورد سلامتی را از ذهنم دور کند.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

اگر دکترم بگوید که هیچ مشکلی ندارم کاملا آسوده خاطر می شوم.

اگر دکترم بگوید هیچ مشکلی ندارم ابتدا کاملا آسوده خاطر،اما گاه بعد از مدتی نگرانی ها به سراغم می آید

اگردکترم بگوید که هیچ مشکلی ندارم ابتدا آسوده خاطر می شوم اماهمیشه بعد ازمدتی نگرانی ها سراغم می آید

اگر دکترم بگوید که هیچ مشکلی ندارم هیچ گاه آسوده خاطر نمی شوم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

اگر درباره یک بیماری چیزی بشنوم هرگز فکر نمی کنم که من هم به آن بیماری مبتلا هستم.

اگر درباره یک بیماری چیزی بشنوم گاهی اوقات فکر می کنم که من هم به آن بیماری مبتلا هستم.

اگر درباره یک بیماری چیزی بشنوم اغلب اوقات فکر می کنم که من هم به آن بیماری مبتلا هستم.

اگر درباره یک بیماری چیزی بشنوم همیشه فکر می کنم که من هم به آن بیماری مبتلا هستم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

در صورت مشاهده یک تغییر بدنی یا درک یک احساس بدنی به ندرت تمایل دارم تا معنای آن را دریابم

در صورت مشاهده یک تغییر بدنی یا درک یک احساس بدنی اغلب اوقات تمایل دارم تا معنای آن را دریابم.

در صورت مشاهده یک تغییر بدنی یا درک یک احساس بدنی همیشه تمایل دارم تا معنای آن را دریابم.

درصورت مشاهده یک تغییر بدنی یا درک یک احساس بدنی حتماباید بدانم تغییر یا احساس مذکور چه معنایی دارد

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

معمولا احساس می کنم احتمال بسیار کمی وجود دارد که به یک بیماری جدی مبتلا شوم.

معمولا احساس می کنم احتمال کمی وجود دارد که به یک بیماری جدی مبتلا شوم.

معمولا احساس می کنم احتمال متوسطی وجود دارد که به یک بیماری جدی مبتلا شوم.

معمولا احساس می کنم احتمال زیادی وجود دارد که به یک بیماری جدی مبتلا شوم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

هیچ گاه فکر نمی کنم دچار یک بیماری جدی هستم.

گاهی اوقات فکر می کنم دچار یک بیماری جدی هستم.

اغلب اوقات فکر می کنم دچار یک بیماری جدی هستم.

معمولا فکر می کنم دچار یک بیماری جدی هستم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

درصورتی که متوجه یک احساس مبهم بدنی شوم علی رغم احساس مذکور به راحتی می توانم به مسائل دیگر فکر کنم.

درصورتی که متوجه یک احساس مبهم بدنی شوم گاه به سختی می توانم به مسائل دیگر فکر کنم.

درصورتی که متوجه یک احساس مبهم بدنی شوم غالبا به سختی می توانم به مسائل دیگر فکر کنم.

درصورتی که متوجه یک احساس مبهم بدنی شوم همیشه به سختی می توانم به مسائل دیگر فکر کنم.

تایید

لطفا هر گروه از عبارات را با دقت بخوانید و عبارتی که بهتر از همه احساس شما را در طول 6 ماه اخیر توصیف می کند، انتخاب کنید. *

افراد خانواده و دوستانم می گویند که به اندازه کافی نگران سلامتی ام نیستم.

افراد خانواده و دوستانم می گویند نگرش من نسبت به سلامتی ام طبیعی است.

افراد خانواده و دوستانم می گویند که بیش از اندازه کافی نگران سلامتی ام هستم.

افراد خانواده و دوستانم می گویند که من یک خودبیمار انگار هستم.

تایید

برای پاسخ به سوال زیر تصور کنید اگر به یک بیماری سختی که به شدت شما را در گیر کند ( مانند بیماری قلبی، سرطان و ...) مبتلا شوید، چه احساسی خواهید داشت. روشن است که نمی دانید دقیقا چه وضعیتی خواهید داشت. لطفا سعی کنید با شناختی که از خود و بیماری جدی دارید حدس بزنید چه اتفاقی خواهد افتاد. *

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، هنوز می توانم از چیزهایی که در زندگی ام هست تا حدی لذت زیادی ببرم.

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، هنوز می توانم از چیزهایی که در زندگی ام هست تا حدی لذت ببرم.

درصورت ابتلابه بیماری جدی،تقریبا به طورکامل نخواهم توانست ازچیزهایی که درزندگی ام هست لذت زیادی ببرم

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، اصلا نخواهم توانست از چیزهایی که در زندگی ام هست تا لذت ببرم.

تایید

برای پاسخ به سوال زیر تصور کنید اگر به یک بیماری سختی که به شدت شما را در گیر کند ( مانند بیماری قلبی، سرطان و ...) مبتلا شوید، چه احساسی خواهید داشت. روشن است که نمی دانید دقیقا چه وضعیتی خواهید داشت. لطفا سعی کنید با شناختی که از خود و بیماری جدی دارید حدس بزنید چه اتفاقی خواهد افتاد. *

اگر به یک بیماری جدی مبتلا شوم احتمال زیادی وجود دارد که علم پزشکی جدید بتواند من را درمان کند.

اگر به یک بیماری جدی مبتلا شوم احتمال متوسطی وجود دارد که علم پزشکی جدید بتواند من را درمان کند.

اگر به یک بیماری جدی مبتلا شوم احتمال خیلی ضعیفی وجود دارد که علم پزشکی جدید بتواند من را درمان کند

اگر به یک بیماری جدی مبتلا شوم هیچ احتمال وجود ندارد که علم پزشکی جدید بتواند من را درمان کند.

تایید

برای پاسخ به سوال زیر تصور کنید اگر به یک بیماری سختی که به شدت شما را در گیر کند ( مانند بیماری قلبی، سرطان و ...) مبتلا شوید، چه احساسی خواهید داشت. روشن است که نمی دانید دقیقا چه وضعیتی خواهید داشت. لطفا سعی کنید با شناختی که از خود و بیماری جدی دارید حدس بزنید چه اتفاقی خواهد افتاد. *

یک بیماری جدی تنها برخی از جنبه های زندگی ام را تباه خواهد کرد.

یک بیماری جدی بسیاری از جنبه های زندگی ام را تباه خواهد کرد.

یک بیماری جدی تقریبا همه جنبه های زندگی ام را تباه خواهد کرد.

یک بیماری جدی همه جنبه های زندگی ام را تباه خواهد کرد.

تایید

برای پاسخ به سوال زیر تصور کنید اگر به یک بیماری سختی که به شدت شما را در گیر کند ( مانند بیماری قلبی، سرطان و ...) مبتلا شوید، چه احساسی خواهید داشت. روشن است که نمی دانید دقیقا چه وضعیتی خواهید داشت. لطفا سعی کنید با شناختی که از خود و بیماری جدی دارید حدس بزنید چه اتفاقی خواهد افتاد. *

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی شأن و اعتبار خود را از دست نخواهم داد.

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، بخشی از شأن و اعتبار خود را از دست خواهم داد.

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، بخش بزرگی از شأن و اعتبار خود را از دست خواهم داد.

درصورت ابتلا به یک بیماری جدی، تمام شأن و اعتبار خود را از دست خواهم داد.

تایید

آیا نگران مردن هستید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا این موضوع شما را ناراحت می کند که ممکن است قبل از انجام کارهایی که می خواهید انجام دهید، بمیرید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که ممکن است قبل از مرگ برای مدت طولانی بیمار باشید؟

بله

خیر

تایید

آیا فکر به این موضوع که ممکن است دیگران شما را در حین رنج بردن در زمان مرگ ببینند، شما را ناراحت می کند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که ممکن است مرگ خیلی دردناک باشد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که ممکن است در هنگام مرگ اشخاص نزدیکتان در کنار شما نباشند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که ممکن است در هنگام مرگ تنها باشید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا این فکر شما را ناراحت می کند که ممکن است قبل از مرگ کنترل ذهنتان را از دست بدهید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که ممکن است هزینه کفن و دفن شما برای دیگران سنگین باشد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که پس از مرگ وصایا و سفارشات شما انجام نشود؟ *

بله

خیر

تایید

آیا از این موضوع که ممکن است قبل از اینکه از دنیا بروید شما را به خاک بسپارند، می ترسید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا فکر ترک افراد مورد علاقه به هنگام مرگ شما را اذیت می کند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که افرادی که شما به آن ها علاقمند هستید بعد از مرگ شما را به یاد نیاورند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا این فکر شما را ناراحت می کند که با مرگ برای همیشه فراموش خواهید شد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا نگران هستید که در خصوص آنچه پس از مرگ انتظار می رود چیزی نمی دانید؟ *

بله

خیر

تایید

به طور کلی وضعیت سلامت خود را چگونه می دانید؟ *

عالی

خیلی خوب

خوب

متوسط

ضعیف

تایید

در طول ماه گذشته مشکلات جسمی یا مشکلات عاطفی تان چه میزان از فعالیت های اجتماعی معمولتان را در ارتباط با خانواده، دوستان، همسایگان یا گروه ها، دچار مشکل کرده است؟ *

اصلا

اندکی

تاحدودی

نسبتا زیاد

خیلی زیاد

تایید

در طول ماه گذشته چه مقدار درد بدنی داشته اید؟ *

هیچ

خیلی کم

کم

متوسط

زیاد

خیلی زیاد

تایید

در طول ماه گذشته درد چه مقدار با کارهای معمولتان تداخل کرده است (شامل هم کارخانه و هم کار بیرون خانه) *

اصلا

اندکی

تاحدودی

زیاد

خیلی زیاد

تایید

در طول ماه گذشته چه اندازه از زمان مشکلات جسمانی یا مشکلات عاطفی شما، فعالیت های اجتماعی تان (مثل دیدار دوستان، خویشاوندان و غیره) دچار مشکل کرده است؟ *

همه اوقات

اکثر اوقات

گاهی اوقات

بندرت

هرگز

تایید

در مقایسه با سال گذشته، وضعیت کنونی سلامت خود را به طور کلی چگونه ارزیابی می کنید؟ *

در حال حاضر خیلی بهتر از سال گذشته هستم.

در حال حاضر تا اندازه ای بهتر از سال گذشته هستم.

در حال حاضر در همان وضعیت سال گذشته هستم.

در حال حاضر تا اندازه ای بدتر از سال گذشته هستم.

در حال حاضر خیلی بدتر از سال گذشته هستم.

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

1. فعالیت های شدید مثل دویدن، بلند کردن اشیا سنگین، شرکت در ورزش های سخت *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

2. فعالیت های متوسط مثل حرکت دادن یک میز، هل دادن جارو برقی، فوتبال یا والیبال *

خیلی

کمی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

3. بلند کردن یا حمل خوار و بار *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

4. بالارفتن از چندین ردیف پله *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

5. بالا رفتن از یک ردیف پله *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

6. دولا شدن، زانو زدن یا خم کردن بدن *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

7. چندین متر راه رفتن *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

8. یک متر راه رفتن *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

تا چه اندازه در انجام فعالیت های روزمره زیر، با مشکل مواجه می شوید؟

9. حمام کردن یا پوشیدن لباس *

خیلی

اندکی

اصلا

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات جسمانی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

1. مقدار زمانی که صرف کار یا فعالیت های دیگر می کردید، کاهش یافته است. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات جسمانی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

2. کمتر از حد انتظارتان پیشرفت کرده اید. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات جسمانی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

3. در کار یا فعالیت های دیگر با مشکل مواجه شده اید. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات جسمانی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

4. داشتن مشکل در انجام کار یا فعالیت های دیگر ( مثلا انجام فعالیتی که نیازمند تلاش بیشتری بود) *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات عاطفی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

1. مقدار زمانی که صرف کار یا فعالیت های دیگر می کردید، کاهش یافته است. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات جسمانی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

2. کمتر از حد انتظارتان پیشرفت کرده اید. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته به علت مشکلات عاطفی تا چه اندازه در کار با دیگر فعالیت های روزمره زیر دچار مشکل شده اید؟

3. کار یا فعالیت های دیگر را با دقتی کمتر از معمول انجام داده اید. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

1. احساس سرزنده بودن می کردم. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

2. خیلی عصبی بودم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

3. آنقدر احساس ناراحتی می کردم که هیچ چیزی نمی توانست مرا شاد کند. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

4. آرام و آسوده بودم. *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

5. پر انرژی بودم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

6. احساس ناامیدی و افسردگی می کردم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

7. احساس نگرانی می کردم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

8. خوشحال بودم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

در طول 4 هفته گذشته من ..........

9. احساس خستگی می کردم *

همیشه

اکثرا

گاهی

بندرت

هرگز

تایید

هر یک از حالت های زیر چه اندازه در مورد شما صحت دارد؟

1.به نظر می رسد کمی زود تر از دیگران مریض می شوم.

*

کاملا موافقم

موافقم

نمیدانم

مخالفم

کاملا مخالفم

تایید

هر یک از حالت های زیر چه اندازه در مورد شما صحت دارد؟

2. به اندازه افرادی که می شناسم سالم هستم. *

کاملا موافقم

موافقم

نمیدانم

مخالفم

کاملا مخالفم

تایید

هر یک از حالت های زیر چه اندازه در مورد شما صحت دارد؟

3. انتظار دارم وضعیت سلامتم بدتر شود. *

کاملا موافقم

موافقم

نمیدانم

مخالفم

کاملا مخالفم

تایید

هر یک از حالت های زیر چه اندازه در مورد شما صحت دارد؟

4. وضعیت سلامتم عالی است. *

کاملا موافقم

موافقم

نمیدانم

مخالفم

کاملا مخالفم

تایید

جواب درست را تایپ کنید.متن الف پزشکتان شما را برای گرفتن عکس از ................. به مرکز رادیولوژی فرستاده است.

الف. معده

ب. دیابت

ج. بخیه جراحی

د. عفونت *

تایید

جواب درست را تایپ کنید.

زمانی که برای عکسبرداری ........می کنید باید معده تان ......... باشد.

                             الف. مصاحبه                                الف. دردناک

                            ب. مراجعه                                   ب. دارای نفخ

                            ج. درد                                        ج. زخمی

                            د. ملاحظه                                    د. خالی *

تایید

جواب درست را تایپ کنید.

احتمالا ............ عکس رادیولوژی 1 تا 3 .............. طول خواهد کشید.

الف. گرفتن الف. وعده

ب. مشاهده ب. انتظار

ج. نمونه برداری ج. ساعت

د. ساختن د. ماه *

تایید

جواب درست را تایپ کنید.

روز قبل از عکس گرفتن

برای شام .................. میوه، ..................... و ماست بخورید.

          الف. مقدار کمی                   الف. جان

          ب. آبگوشت                        ب. برشته

         ج. حجمی                          ج. نان

        د. اضافه                              د. ران *

تایید

جواب درست را تایپ کنید.

بعداز .................. شما .................. نباید،

     الف. فردا                     الف. احساسی

    ب. نیمه شب ب. اثر

    ج. خانه ج. اصلی

     د. خستگی د. اصلا *

تایید

جواب درست را تایپ کنید.

غذا و یا............... مصرف نمایید تا وقتی که عکستان را .............

     الف. تلویزیون الف. دادید

     ب. نوشیدنی                                   ب. انتخاب کنید

    ج. نوشته ج. بگیرید

     د. شنیدنی    د. بود *

تایید

روز عکس گرفتن

شما نباید.................. بخورید حتی ................... هم ...................... .

     الف. خمیردندان                    الف. صدا              الف. نکشید

     ب. قدم                               ب. آب                ب. نپوشید

    ج. صبحانه                          ج. نفس                   ج. ننوشید

     د. غصه                             د. گرم                    د. ندهید *

تایید

اگر هرگونه ................ داشتید، با................... یا شماره 6164500 تماس بگیرید.

         الف. اثری                        الف. داروخانه

        ب. غذایی                         ب. شرکت

        ج. فشاری                         ج. بخش رادیولوژی

        د. سوالی                           د. تلفن عمومی *

تایید

متن ب

بدینویسله اطلاعات صحیح خود را به منظور .................. خدمات مددکاری از بیمارستان ارائه می کنم.

الف. ارسال

ب. پرداخت

ج. دریافت

د. غرامت                   *

تایید

همچنین ..................... می کنم تا مدارک لازم برای ..................... اظهاراتم را

         الف. موافقت                                          الف. پرورش

        ب. مناسبت                                             ب. پنهان

        ج. تشکر                                              ج. پرداخت

        د. ملاقات د. اثبات *

تایید

دراین ............. ارائه دهم و بدینوسیله اجازه ......................... تا

      الف. کوشش                                        الف. می دهد

     ب. فرم                                               ب. می خواهد

     ج. وسیله                                           ج. می خواهم

   د. روش                                             د. می دهم *

تایید

اداره مددکاری ............. لازم برای اثبات مطالبم را انجام دهد.

               الف. داروی

             ب. تخفیف

ج. تحقیقات

د. تشکرات *

تایید

من می دانم که باید درصورت هر گونه .................. در وضعیت ............... ام

الف. تغییری                        الف. سرگرمی

ب. دارو                                ب. شیوع

ج. سواد                               ج. راضی

د. شباهتی                         د. کنونی *

تایید

طی ................ (10) روز اطلاعات جدید را به اداره مددکاری .................... دهم.

   الف. سه                                                                     الف. اطلاق

   ب. ده                                                                        ب. اطعام

ج. یک                                                                     ج. اطلاع

   د. پنج                                                                     د. انطباق *

تایید

همچنین می دانم که اگراز .............. که برای من در نظر گرفته شده است ................ نباشم،

                          الف. تنبیهاتی                                                       الف. کامل

                     ب. اشتباهاتی                                                           ب. پاسخگو

                   ج. تحقیقاتی                                                             ج. متقاضی

                  د. تصمیماتی                                                            د. راضی *

تایید

این ................. را دارم که ..................... رسیدگی عادلانه ای را داشته باشم

   الف. حق                          الف. درآمد

ب. استحقاق                      ب. انکار

  ج. حقوق                          ج. درخواست

  د. نذر                              د. خواهش *

تایید

من می توانم این تقاضا را به صورت کتبی یا ................... از دادگاه عالی پزشکی بنمایم.

الف. محاسباتی

ب. تلفنی

ج. شمارشی

                                                         د. شنوایی    *

تایید

اگر من ................ که از خدمات مددکاری برای هر یک از سایر افراد.................. استفاده کنم.

             الف. مایل باشم                                                              الف. مطلوب

            ب. مخفی کنم                                                               ب. عضوتان

           ج. بخواهیم                                                                   ج. سنگین

          د. بشویم                                                                       د. خانواده ام *

تایید

باید فرم تقاضای دیگری را ................... نمایم.

الف. خالی

ب. استنشاق

ج. تکمیل

                            د. تکامل            *

تایید

برای استفاده از این خدمات، مددکاری براساس ................... این فرم .................. من را تعیین خواهد کرد.

الف. وعده الف. ناحیه

ب. تاریخ ب. صلاحیت

ج. قرار ج. اضطراری

د. معده د. قند بالا *

تایید

متن ج

.................. توضیح داده شده است که در حین ................... یا اقدامات درمانی، ممکن است

الف. شما                                                 الف. آپاندیست

ب. به من                                                 ب. هپاتیت

ج. او                                                     ج. کولیت

د. شخصی                                              د. عمل جراحی *

تایید

شرایط غیرقابل پیش بینی ............... دهد که منجر به طولانی شدن اقدامات ................ بشود

                              الف. اتفاق                                                       الف. ضمیمه

                             ب. رخ                                                              ب. مبتکر

                              ج. اجازه                                                        ج. اولیه

                             د. پول                                                           د. ممکن *

تایید

و اقدامات درمانی متفاوت دیگری را ................ نماید.

                                           الف. ایجاد

                                          ب. ضروری

                                          ج. نمایان

                                         د. شامل *

تایید

بنابراین من به ........ نامبرده در بالا و دستیارانش .................. می دهم که

                الف. بیمه                                           الف. تمرین

               ب. پزشک                                           ب. اصرار

               ج. بارداری                                         ج. انرژی

              د. عفونت                                           د. اجازه *

تایید

هرنوع معالجه و درصورت ........... عمل جراحی و یا انتقال خون را که .............. بدانند در مورد من به مورد اجرا گذارند.

                               الف. لزوم                                                       الف. باید

                              ب. عارضه                                                       ب. شکوفا

                             ج. آزمایش                                                      ج. صلاح

                             د. مطلوب                                                       د. اشتباه *

تایید

پزشک معالجم که ................ بالا به .............. داده شده است مسئول است تا

                  الف. مشخصات                               الف. سرپرست

                  ب. آزمایشات                                  ب. وی

                  ج. درمان های                                ج. وظیفه

                  د. اختیارات                                   د. آن *

تایید

حداکثر ............. خود را برای انجام بهترین اقدامات درمانی ............ وضعیت های ناشناخته     الف. میزان الف. با

ب. استمرار                                                                         ب. یا

ج. تلاش                                                                           ج. آن

د. تعهد                                                                            د. در *

تایید

و پیش بینی نشده در حین عمل جراحی یا سایر ............. پزشکی بنماید.

الف. کلسترول

ب. سلامتی

ج. مواقع

د. اعمال *

تایید

اینها دستوراتی هستند که ممکن است در بیمارستان به شما یا هر شخص دیگری داده شود. لطفا هر دستور را برای خود بخوانید و به سوالات پاسخ دهید.

توضیح 1

کپسول آمپی سیلین 250 میلی گرمی

هر شش ساعت یک کپسول میل شود.

1. اگر اولین کپسول را ساعت 7 صبح خورده باشید، کپسول های بعدی را چه ساعتی باید میل کنید؟

2. کپسول سوم را چه ساعتی میل می کنید؟ ..........................

3. آخرین کپسول آن روز را در چه ساعتی مصرف می کنید؟ ............................. *

تایید

توضیح 2

شربت آموکسی سیلین 125 میلی گرمی در هر 5 میلی لیتر

دریخچال نگهداری شود. قبل از مصرف تکان داده شود.

بعد از 15 اردیبهشت 87 غیر قابل مصرف است.

4. آیا می توانید از این شربت در تاریخ 10 تیرماه 1386 استفاده کنید؟ .......... *

تایید

توضیح 3

قرص متوتراکساید 2.5 میلی گرمی

سه روز در میان یک قرص

5. اگر شما اولین قرص را دوشنبه مصرف نموده باشید، قرص بعدی را چه روزی باید میل نمایید؟

6. قرص سوم را چه روزی باید میل نمایید؟ ................ *

تایید

توضیح 4

قند خون طبیعی 60 تا 110

مقدار قند خون گزارش شده در آزمایش شما 160

7. آیا بر این اساس قند خون شما طبیعی است؟ ............ *

تایید

توضیح 5

ویزیت بعدی

درمانگاه دیابت طبقه سوم

روز پنج شنبه 14 مهرماه ساعت 10:20 بامداد

8. تاریخ ویزیت بعدی چه زمانی است؟ .........

9. کجا باید مراجعه نمایید؟ .............

*

تایید

توضیح 6

کپسول تتراسیکلین250 میلی گرمی 20 عدد

توجه: باید تمام کپسول های تجویز شده مصرف شود.

10. چند عدد از این کپسول ها باید مصرف شود؟.................... *

تایید

توضیح 7

قرص فنوباربیتال 30 میلی گرمی

12 آذرماه 1385

شما می توانید حداکثر دو مرتبه و یا تا شش ماه بعد از این تاریخ نسخه را تجدید نمایید. در غیراین صورت، مجدد باید نسخه توسط پزشک نوشته شود

11. چند مرتبه می توانید این نسخه را بدون مراجعه به پزشک از داروخانه استفاده نمایید؟ ............

12. تاریخ نوشته شدن این نسخه چه زمانی است؟ ..............

13. شش ماه بعد از تاریخ تجویز چه زمانی است؟ ............ *

تایید

توضیح 8

کپسول داکسی سیکلین 100 میلی گرمی

این کپسول را با معده خالی یک ساعت قبل از غذا و یا 2 تا 3 ساعت بعد از غذا میل نمایید.

14. اگر شما قصد داشته باشید، نهار را ساعت 12 میل نمایید، باید چه ساعتی قبل از غذا کپسول را بخورید؟ .............

15. اگر قبل از غذا فراموش کرده باشید که کپسول را میل نمایید، بعد از غذا چه ساعتی آن را خواهید خورد؟ ........... *

تایید

توضیح 9

بیمه هر شش ماه یکبار هزینه معاینه چشم شما را تقبل می کند

16. اگر شما در تاریخ 17 مرداد ماه 1385 از بیمه برای معاینه چشم خود استفاده نموده باشید، اولین زمان ممکن برای استفاده مجدد از بیمه چه تاریخی است؟ ..................... *

تایید

توضیح 10

درصورتی که درآمد شما از مقادیر زیر کمتر باشد شما می توانید از کمک هزینه درمانی استفاده نمایید.

50 هزارتومان در ماه برای یک نفر

75 هزارتومان در ماه برای دو نفر

90 هزارتومان در ماه برای سه نفر

110 هزارتومان در ماه برای چهار نفر

125 هزارتومان در ماه برای پنج نفر

145 هزارتومان در ماه برای شش نفر و یا بیشتر

17. اگر شما با همسرتان زندگی نمایید و 3 فرزند داشته باشید و درآمد ماهیانه شما 117 هزار تومان باشد، آیا می توانید از کمک هزینه درمانی استفاده نمایید؟ ............... *

تایید