ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات بیمه عمر پاسارگاد به صورت دیجی فرم

با سلام لطفا فرم زیر تکمیل فرمایید. اطلاعات این فرم محرمانه می باشد.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

تلفن ثابت با کد شهرستان



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *



تایید

در صورت متاهل بودن تعداد فرزندان به تفکیک دختر و پسر بنویسید *



تایید

لطفا شغل و میزان درآمد ماهانه را بنویسید(ویژه شاغلین)(از نوشتن عناوین شغلی مثل آزاد،کارمند،کارگر و عنوان رشته تحصیلی خودداری نمایید.



تایید

لطفا قد خود را به سانتی متر و وزن خود را به کیلو بنویسید. *



تایید

توان مالی پرداخت ماهانه درسال اول(چنانچه مبلغ ماهیانه بیشتر از مبالغ مندرج در گزینه های زیر بود در آخر فرم در قسمت توضیحات میزان وجه را بنویسید. *



تایید

پرداخت حق بیمه براساس:(سالانه توصیه می گردد) *



تایید

افزایش سالانه حق بیمه (توصیه بین 20 تا 25 درصد افزایش) *



تایید

ضریب سرمایه بیمه عمر در صورت فوت (360 برابر حق بیمه ماهانه توصیه می گردد)(حداکثر غرامت فوت طبیعی 400 میلیون تومان می باشد) *



تایید

از کارافتادگی کامل و دائم ویژه افراد شاغل .(معافیت از پرداخت حق بیمه به میزان ......... درصد)(100درصد توصیه می گردد) *



تایید

از کارافتادگی کامل و دائم ویژه افراد شاغل .(پرداخت سرمایه به میزان ...... درصد سرمایه بیمه عمر ( با توجه به ماهیانه پرداختی 40درصد توصیه می گردد) حداکثر تا مبلغ 600 میلیون ریال *



تایید

استفاده وراث از سرمایه بیمه عمر بابت فوت بیمه شده (3 برابر توصیه می گردد)(غرامت فوت بر اثر حادثه حداکثر تا 800 میلیون تومان می باشد) *



تایید

نقص عضو و از کار افتادگی (3 برابر توصیه می گردد)(حداکثر پوشش نقص عضو بر اثر حادثه 250 میلیون تومان می باشد) *



تایید

هزینه پزشکی ..... درصد سرمایه بیمه عمر(10 درصد توصیه می گردد)(حداکثر هزینه پزشکی تا 40 میلیون تومان می باشد) *



تایید

سرمایه ابتلا به بیماری خاص به میزان ......... درصد سرمایه بیمه عمر (حداکثر تا مبلغ50 میلیون تومان برای هر بیماری و تا سقف 300 میلیون تومان برای همه بیماری های خاص می باشد) ( با توجه به میزان ماهیانه پرداختی 30 درصد توصیه می گردد) *



تایید

ضریب بیمه آتش سوزی منزل را مشخص نمایید.



تایید

استفاده کننده از سرمایه بیمه درصورت حیات بیمه شده *



تایید

چنانچه در سوال بالا سایر را انتخاب نموده اید نام ونام خانوادگی،نام پدر،شماره شناسنامه،کد ملی،تاریخ تولد،نسبت با بیمه شده، را در یک کاغذ جداگانه نوشته وعکس آن را در پایان پرسشنامه ارسال فرمایید..



تایید

استفاده کننده از سرمایه بیمه درصورت فوت بیمه شده *



تایید

چنانچه در سوال بالا سایر را انتخاب نموده اید نام ونام خانوادگی،نام پدر،شماره شناسنامه،کد ملی،تاریخ تولد،نسبت با بیمه شده،درصد سهم و اولویت را در یک کاغذ جداگانه نوشته وعکس آن را در پایان پرسشنامه ارسال فرمایید.



تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

علت معافیت پزشکی یا غیر پزشکی را توضیح دهید . چنانچه غیر از معافیت به خدمت نرفته اید بنویسید.



تایید

آیا رشته های ورزشی خاصی انجام می دهید؟ *



تایید

نوع ورزشی که انجام می دهید را بنویسید. *



تایید

سطح ورزش خود را مشخص نمایید.



تایید

در حال حاضر بیمه نامه عمر و بیمه نامه حوادث دیگری دارید؟ *



تایید

چنانچه بیمه عمر یا بیمه حوادث دیگری دارید نوع آن شماره بیمه نامه،سرمایه بیمه و شرکت آن را بنویسید.(می توانید عکس آن را در پایان فرم ارسال نمایید)



تایید

چنانچه هر کدام از بیماری های موجود در تصویر را دارا می باشید بنویسید. *
دریافت سلامت 1



تایید

آیا سیگار /مشروبات الکلی و مواد مخدر مصرف داشته یا می نمایید میزان ومدت آن را بنویسید. *



تایید

آیا باردار هستید(صدور بیمه نامه برای خانم های باردار تا حداقل یک ماه بعد از زایمان امکان پذیر نمی باشید) *



تایید

چنانچه اخیرا آزمایش خون انجام داده اید آیا در خون شما موارد غیر عادی دیده شده است؟ *



تایید

آیا بر اثر حادثه مصدوم شده اید؟ *



تایید

آیا مورد عمل جراحی قرار گرفته اید؟ *



تایید

آیا نقص عضو دارید؟ *



تایید

آیا در خانواده شما(پدر،مادر،برادر،خواهر،همسر و فرزندان)فردی به بیماری های سل،سرطان،قلبی،غدد داخلی،خونی،مرض قند،روحی و عصبی و صرع مبتلا بوده یا می باشد ؟ *



تایید

چنانچه پاسخ یکی از سوالات بالا مثبت می باشد درباره آن توضیح دهید.(با ذکر شماره مثلا سلامت 6.....)



تایید

چنانچه موردی می خواهید به اطلاع برسانید در این قسمت بنویسید.



تایید

تصویر کارت ملی خود را ارسال کنید(رو)
تصویر کارت ملی 1



تایید

تصویر کارت ملی خود را ارسال کنید(پشت)
تصویر کارت ملی 2



تایید

تصویر شناسنامه خود را ارسال کنید(صفحه اول)
تصویر شناسنامه



تایید

کارت معافیت یا پایان خدمت
تصویر 1



تایید

تصویر را ارسال کنید
تصویر 2



تایید

تصویر را ارسال کنید
تصویر 3



تایید

متقاضی پوشش خطرات اضافی زلزله و آتشفشان همراه با بیمه آتش سوزی می باشم. *



تایید

متقاضی پوشش سایر خطرات اضافی زلزله و آتشفشان همراه با پوشش حادثه می باشم . *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 49 مورد